LAPORAN KASUS

A. Riwayat singkat Klien

1. Identitas klien : Tn.J
Umur : 62 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Agama : islam
Tgl. Masuk RS : 6 Jan 2023
Tgl. Pengkajian : 9 Jan 2023
Diagnosis medis saat masuk : Serebri infark
2. Keluhan utama
Tidak bisa berkomunikasi
3. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga mengatakan klien masyk rumah sakit dengan keluhan tidak bisa
berbicara satu hari sebelum masuk rumah sakit. Saat pengkajian mulut
klien tampak menget, bicara pelo
4. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit DM, hipertensi
dan riwayat stroke 6 tahun yang lalu
5. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada penyakit ketururunan

B. Pengkajian pola Gordon

1. Pola persepsi pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan klien sebelum sakit menjaga pola
kesehatannya dengan baik. Klien mengatakan jika sakit selalu berobat
dipuskesmas
Sejak sakit
Keluarga klien mengatakan klien sejak sakit dianjurkan rawat inap untuk
tindakan lanjutan
2. Pola nutrisj dan metabolic
Sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan klien sebelum sakit makan 4 kali sehari
dengan lauk pauk. Klien mengatakan minum 5 gelas per hari
Sejak sakit
Keluarga klien mengatakan klien sejak sakit nafsu makanya ada 4 kali
sehari sedikit- sedikit klien mau makan
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit
 Keluarga klien mengatakan klien sebelum sakit buang air kecil 4-5 kali
sehari berwarna kuning jernih dan buang air besar 1 kali sehari dipagi hari
berwarna kuning kecoklatan
Sejak sakit :
Keluarga klien mengatakan klien sejak sakit buang air kecil 4 kali sehari
berwarna kuning jernih dan buang air besar 1 kali sehari dengan warna
kuning kecoklatan
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien aktivitas sehari-harinya berkerja. Klien
mengataakan untuk olahraga satu minggu sekali jogging
Sejak sakit
Keluarga klien mengatakan klien sejak sakit banyak terbaring
5. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien sebelum sakit tidur malam 6-7 jam dan
dapat beristirahat paling lama 2 jam
Sejak sakit
Keluarga klien mengatakan klien sejak sakit banyak istirahat dan tidur
6. Pola persepsi dan kognitif
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien tidak masalah dalam penglihatan dan
pendengaran
Sejak sakit
Keluarga klien mengatakan klien tidak ada mengalami sakit dada
7. Mekanisme koping dan toleransi terhadap strees
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien sebelum sakit jika ada masalah selalu
membicarakan Bersama ibu dan ayahnya
Sejak sakit
Keluarga klien mengatakan klien sejak sakit jika ada masalah selalu
membicarakan Bersama ibu dan ayahnya
8. Pola hubungan peran
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien sebelum sakit hubungannya dengan ibu
dan ayah terjalin baik
Sejak sakit :
Keluarga klien mengatakan klien sejak sakit tidak masalah dalam
hubungan ayah dan ibunya
9. Pola reproduksi
Tidak ada masalah
 10. Pola nilai dan keyakinan
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien rajin beribadah sholat 5 waktu
Sejak sakit :
Keluarga klien mengatakan klien sejak sakit banyak berzikir

C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Sedang
2. Tanda-tanda vital
Tekana darah : 160/90 mmHg
Nadi : 90x/menit
Pernafasan : 22x/menit
Suhu : 36,80C
3. Pemeriksaan kepala dan leher
a. Kepala
Inspeksi : Tidak ada masalah
Palpasi : Tidak ada benjolan
b. Leher
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kalenjar
4. Pemeriksaan integument
Inspeksi : Turgor kulit kering dan pucat
Palpasi : Tidak ada terjadi dehidrasi
5. Pemeriksaan dada
Inspeksi : Datar
Palpasi : Tidak ada masalah
Perkusi : Redup
Aukultasi : Tidak ada masalah
6. Pemeriksaan payudara
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada benjolan
7. Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Tidak ada teraba adanya massa
Perkusi : Tympani
Auskultasi : 30x/menit
8. Genetalia
Tidak ada masalah
9. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah tidak ada mengalami rentnag gerak dan
kelainan bawaan
 D. Pemeriksaan penunjang

E. Terapi
No Nama obat Dosis Pemberian indikasi
1 Ceftriaxone 1x2 gr IV Untuk
mengurangi
infeksi
2 OMZ 2x40 mg IV Tukak
lambung
3 Fe 1x1 Oral Obat
penambah
darah
4 Callos 1x1 Oral Suplemen
5 Bac Nat 1x1 Oral Suplemen
6 As folat 1x1 Oral Suplemen
7 Pregabalin 1x1 Oral Obat nyeri
8 Citicolim 2x1 gr IV
9 Manitol 4x125 mg IV

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Data subjektif :- Atrofi serebri Perfusi serebral
Data objektif : tidak efektif
- Hasil CT scan atropi serebri
- Tekanan darah 160/90
mmHG
2 Data subjektif : - Perubahan srikulasi Gangguan
serebral komunikasi
Data objektif sereebral
- Tampak mulut menget
Bicara pelo
3 Data subjektif Kelemahan Intoleransi
- Klien mengatakan badannya aktivitas
lemah
Data objektif :
- Tampak banyak terbaring
- Aktivitas sebagian diabntu
keluarganya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan komunikasi berhubungan dengan perubahan sirkulasi serebral
Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan atrofi serebri
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No SDKI SLKI SIKI
1 Gangguan Setelah dilakukan Tindakan Observasi
komunikasi keperawatan diharapkan peruse Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi,
berhubungan serebral meningkat dengan gangguan metabolisme, edema serebral)
dengan perubahan kreteria hasil Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan
- Tingkat kesadaran darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola
sirkulasi serebral
meningkat napas ireguler, kesadaran menurun)
- Tekanan intrakranila Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
menurun yang tenang
Berikan posisi semi fowler
Monitor status pernapasan

2 Perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan Observasi

tidak efektif keperawatan selama 3x24 jam Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume dan diksi
berhubungan diharapkan komunikasi verbal bicara
dengan atrofimeningkat Dengan kriteria hasil : Terapeutik
- Kemampuan berbicara Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
serebri
meningkat Edukasi
- Kemampuan mendengar Anjurkan berbicara perlahan
meningkat
- Kontak mata meingkat
-
3 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Monitor kelelahan fisik dan emosional
aktivitas keperawatan selama 3x24 jam Monitor pola dan jam tidur
berhubungan diharapkan toleransi ativitas Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
dengan meningkat. Dengan kriteria hasil : aktivitas
- Frekeunsi nadi meningkat Terapeutik
ketidakseimbangan
- Satuasi oksigen meningkat Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.
antara suplai - Kemudahan dalam cahaya, suara, kunjungan)
oksigen dalam melakukan aktivitas sehari- Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
tubuh hari meningkat Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
1.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tgl/Jam No.Dx Implementasi Tanda
Tangan
1 09 Jan 1 Mengidentifikas penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme,
2023 edema serebral)
16.00 Memantau tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan
nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
Mengatru posisi semi fowler
Memantau status pernapasan

2 09 Jan 2 Memantau kecepatan, tekanan, kuantitas, volume dan diksi bicara

2023 Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
17.00 Menganjurkan untuk berbicara perlahan

3 09Jan 2023 3 Memantau dan mengkaji kelelahan fisik dan emosional

19.00 Memantau dan mengkaji lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
Menganjurkan tirah baring
Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tgl/Jam No.Dx Implementasi Tanda
Tangan
1 10 Jan 1 Mengidentifikas penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme,
2023 edema serebral)
16.00 Memantau tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan
nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
Mengatru posisi semi fowler
Memantau status pernapasan

2 10 Jan 2 Memantau kecepatan, tekanan, kuantitas, volume dan diksi bicara

2023 Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
17.00 Menganjurkan untuk berbicara perlahan
3 10 Jan 3 Memantau dan mengkaji kelelahan fisik dan emosional
2023 Memantau dan mengkaji lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
17.00 Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
Menganjurkan tirah baring
Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tgl/Jam No.Dx Implementasi Tanda
Tangan
1 11 Jan 2023 1 Mengidentifikas penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme,
16.00 edema serebral)
Memantau tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan
nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
Mengatru posisi semi fowler
Memantau status pernapasan

2 11 Jan 2023 2 Memantau kecepatan, tekanan, kuantitas, volume dan diksi bicara
17.00 Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
Menganjurkan untuk berbicara perlahan

3 11 Jan 2023 3 Memantau dan mengkaji kelelahan fisik dan emosional

19.00 Memantau dan mengkaji lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
Menganjurkan tirah baring
Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

EVALUASI KEPERAWATAN
No Tgl/Jam No.Dx Keterangan
Kep
1 09 Jan 1 S : Keluarga mengatakan klien masih belum bisa dapat berbiacara jelas dan lancer, tekanan
2023 darah tinggi
20.00 O : Kesadaram composmentis, keadaan umum sedang, GCS E4M6V1
A : Masalah perfusi serebral tidak efektif belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2 2 S : Keluarga mengatakan klien masih belum bisa berbicara fasih
O : Klien tampak diam sesekali mengerang
A : Masalah gangguan komunikasi verbal belum teratasi
 P : Intervensi dilanjutkan
3 3 S : Keluarga mengatakan badannya lemah
O : Tampak mash banyak terbaring
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

EVALUASI KEPERAWATAN
No Tgl/Jam No.Dx Keterangan
Kep
1 1 S : Keluarga mengatakan klien masih belum bisa dapat berbiacara jelas dan lancer, tekanan
darah tinggi
O : Kesadaram composmentis, keadaan umum sedang, GCS E4M6V1
A : Masalah perfusi serebral tidak efektif belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2 2 S : Keluarga mengatakan klien berbicara pelan dan kurang jelas
10 Jan 2023
20.00
O : Klien tampak diam sesekali mengerang
A : Masalah gangguan komunikasi verbal belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3 3 S : Keluarga mengatakan badannya masih lemaah,
O : Tampak aktivitas dibantu keluarga dan perawat
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

EVALUASI KEPERAWATAN
No Tgl/Jam No.Dx Keterangan
Kep
1 11 Jan 2023 1 S : Keluarga mengatakan klien masih belum bisa dapat berbiacara jelas dan lancer, tekanan
20.00 darah tinggi
O : Kesadaram composmentis, keadaan umum sedang, GCS E4M6V1
A : Masalah perfusi serebral tidak efektif belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2 2 S : Keluarga mengatakan klien berbicara pelan dan kurang jelas
O : Klien tampak diam sesekali mengerang
A : Masalah gangguan komunikasi verbal belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3 3 S : Keluarga mengatakan badannya masih lemaah,
O : Tampak aktivitas dibantu keluarga dan perawat
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan