TAHUN 2022
PEMBIMBING A2 :
Ns. Mareta Akhriansyah, S.Kep., M.Kep
Disusun Oleh :
B. KELUHAN UTAMA
Ds : Pasien mengatakan merasa lemas, tidak nafsu makan, demam naik turun
Do : terdapat luka gangren pada pedis
- Tekanan Darah : 110/90 mmhg
- Suhu : 37,3 ℃
- Nadi : 80×/menit
- Respirasi : 21×/menit
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang lain selain DM
D. FISIOLOGIS
1. Respirasi
2. Sirkulasi
8) Perubahan kontraktilitas
a) Terdengar suara jantung S3 dan/
S4
b) Ejection fraction (EF) menurun
c Perubahan perifer tidak efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Pengisisn kapiler > 3 detik Parasteria
Nadi perifer menurun atau tidak teraba Nyeri ekstremitas (klaudasi intermiten)
akral teraba dingin Edema
Warna kulit pucat Penyembuhan luka lambat
Turgor kulit menurun Indeks ankle brachial <0,90
Bruit femoral
d Resiko gangguan sirkulasi spontan
Faktor Risiko
Kekurangan volume cairan
Hopiksia
Hipertermia
Hipokalemia / hiperkalemia
Hipoglikemia / hiperglikemia
Asidosis
Toksin (mis. Keracunan, overdosis obat)
Tamponade jantung
Tension pneumothorax
Trombosis jantung
Trombosis paru (emboli paru)
e Resiko penurunan curah jantung
Faktor Risiko
Perubahan afterload
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan irama jantung
Perubahan kontraktilitas
Perubahan preload
f Resiko Perdarahan
Faktor Risiko
Aneurisma
Gangguan gastrointestinal (mis, ulkus lambung, polip , varises)
Gangguan fungsi hati (mis, serosis hepatis)
Komplikasi kehamilan (mis pecah ketuban sebelum waktunya, plasenta previa/abrupsio,
kehamilan kembar)
Gangguan koagulasi (mis, trombositopenia)
Efek agen farmakologis
Tidakan pembedahan √
Trauma
Kurang terpapar informasi tentang pencegahan pendarahan
Proses keganasan √
g Resiko perfusi gastrointestinal tidak efektif
Faktor Risiko
Perdarahan gastrointestinal akut
Trauma abdomen
Sindroma kompartemen abdomen
Aneurisma aorta abdomen
Varises gastroesofagus
Penurunan kerja ventrikel kiri
Koagulopati (anemia sel sabit, koagulopati intravaskuler diseminata)
Penurunan konsentrasi hemoglobin
Keabnormalan masa protombin dan atau masa tromboplastin parsial
Disfungsi hati (mis. serosis, hepatis)
Disfungsi gastrointestinal (mis. ulkus duodenum, atau ulkus lambung, kolitis iskemik,
pankreatitis iskemik)
Hiperglikemia
Ketidakstabilan hemodinamik
Efek agen farmakologis
Usia > 60 tahun
Efek samping tindakan cardiopulmonarr bypass, anastesi, pembedahan lambung)
h Resiko perfusi miokard tidak efektif
Faktor Risiko
Hipertensi
Hiperlepidemia
Hiperglikemia
Hipoksemia
Hipoksia
Kekurangan volume cairan
Pembedahan jantung
Penyalahgunaan zat
Spasme arteri koroner
Peningkatan protein c-reaktif
Tamponade jantung
Efek agen farmakologis
Riwayat penyakit vaskuler pada keluarga
Kurang terpapar informasi tentang faktor resiko yang dapat diubah (mis. merokok , gaya hidup,
kurang gerak.,obesitas)
h Resiko perfusi perifer tidak efektif
Faktor Risiko
Hiperglikemia
Gaya hidup kurang gerak
Hipertensi
Merokok
Prosedur endovaskuler
Trauma
Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis merokok, gaya hidup kurang gerak,
obesitas, imobilitas)
i Resiko perfusi renal tidak efektif
Faktor Risiko
Kekurangan volume cairan
Embolisme kapiler
Vaskulitis
Hipertensi
Disfungsi ginjal
Hiperglikemia
Keganasan
Pembedahan jantung
By pass kardiopulmonal
Hipoksemia
Hipoksia
Asidosis metabolik
Trauma
Sindrom kompartemen abdomen
Luka bakar
Sepsis
Sindrom respon inflamasi sistemik
Lanjut usia
Merokok
Penyalahgunaan obat
k Resiko perfusi serebral tidak efektif
Faktor Risiko
Keabnormalan mas protombin dan / masa tromboplastin parsial
Penurunan kinerja ventrikel kiri
Aterosklerosis aorta
Diseksi arteri
Fibrilasi atrium
Tumor otak
Stenosis karotis
Miksoma atrium
Aneurisme serebri
Koagulopati ( mis. anemia sel sabit )
Dilatasi kardiomiopti
Koagulasi intravaskuler diseminata
Embolisme
Cedera kepala
Hiperkolesterolemia
Hipertensi
Endokarditis infektif
Katup prostetik mekanis
Stenosis mitral
Neoplasma otak
Infark miokard akut
Sindrom sick sinus
Penyalahgunaan zat
Terapi tombolitik
Efek samping tindakan (mis.tindakan operasi bypass)
4. Eliminasi
6. Neurosensori
a Disrefleksia Otonom
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Sakit Kepala Nyeri dada
Tekanan darah sistolik meningkat Pandangan kabur
>20%
Bercak merah pada kulit di atas Kongesti konjungtiva
lokasi cedera
Diaforesis diatas lokasi cedera Kongesti nasal
Parastesia
Sensasi logam di mulut
Pucat di bawah lokasi cedera Menggigil
Sindrom Horner
Refleks pilomotorik
Bradikardia dan/atau takikardia Dilatasi pupil
Penile erection
Semen emission
b Gangguan Memori
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Melaporkan pernah mengalami Lupa melakukan perilaku pada
pengalaman lupa waktu yang telah dijadwalkan
Tidak mampu mempelajari
keterampilan baru
Tidak mampu mengingat informasi
faktual
Tidak mampu mengingat prilaku Merasa mudah lupa
tertentu yang pernah dilakukan
Tidak mampu mengingat peristiwa
Tidak mampu melakukan
kemampuan yang dipelajari
sebelumnya
c Gangguan Menelan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh sulit menelan Oral :
Batuk sebelum menelan Bolus masuk terlalu cepat
Batuk setelah makan atau minum Refluks nasal
Tersedak Tidak mampu membersihkan
rongga mulut
Makanan tertinggal di rongga mulut Makanan jatuh dari mulut
Makanan terdorong keluar dari
mulut
Sulit mengunyah
Muntah sebelum menelan
Bolus terbentuk lama
Waktu makan lama
Porsi makan tidak habis
Fase oral abnormal
Mengiler
Faring:
Menolak makan
Muntah
Posisi kepala kurang elevasi
Menelan berulang-ulang
Esofagus:
Mengeluh bangun dimalam hari
Nyeri epigastrik
Hematemesis
Gelisah
Regugirtasi
Odinofagia
Bruksisme
d Konfusi Akut
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kurang motivasi untuk Salah persepsi
memulai/menyelesaikan perilaku
berorientasi tujuan
Kurang motivasi untuk Halusinasi
memulai/menyelesaikan perilaku
terarah
Fluktuasi fungsi kognitif Gelisah
Fluktuasi tingkat kesadaran
Fluktuasi aktivitas psikomotorik
e Konfusi Kronis
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kurang motivasi untuk Salah persepsi
memulai/menyelesaikan perilaku
berorientasi tujuan
Kurang motivasi untuk Gangguan otak organik
memulai/menyelesaikan perilaku
terarah
Fungsi berubah progresif
Memori jangka pendek dan/atau
panjang berubah
Interpretasi berubah
Fungsi sosial terganggu
Respon terhadap stimulus berubah
f Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Sakit kepala Gelisah
Tekanan darah meningkat dengan Agitasi
tekanan nadi (pulse pressure)
Bradikardia Muntah (tanpa disertai mual)
Pola nafas ireguler Tampak lesu/lemah
Tingkat kesadaran menurun Fungsi kognitif terganggu
Respon pupil melambat atau tidak Tekanan intrakranial (TIK) ≥20
sama mmHg
Refleks neurologis terganggu Papiledema
Postur deserebrasi (ekstensi)
g Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer
Faktor Risiko
Hiperglikemia
Obstruksi vaskuler
Fraktur
Imobilisasi
Penekanan mekanis (mis. torniket, gips, balutan, restraint)
Pembedahan ortopedi
Trauma
Luka bakar
h Risiko Konfusi Akut
Faktor Risiko
Usia di atas 60 tahun
Perubahan fungsi kognitif
Perubahan siklus tidur-bangun
Dehidrasi
Demensia
Riwayat stroke
Gangguan fungsi metabolik (mis. azotemia, penurunan hemoglobin,
ketidakseimbangan elektrolit, peningkatan nitrogen urea darah
[BUN]/kreatinin)
Gangguan mobilitas
Penggunaan restraint yang tidak tepat
Infeksi
Malnutrisi
Nyeri
Efek agen farmakologis
Deprivasi sensori
Penyalahgunaan zat
z Waham
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan isi waham Merasa sulit berkonsentrasi
Merasa khawatir
Curiga berlebihan
Menunjukkan perilaku sesuai isi Waspada berlebihan
waham Bicara berlebihan
Sikap menentang atau
permusuhan
Isi pikir tidak sesuai realitas Wajah tegang
Pola tidur berubah
Tidak mampu mengambil
keputusan
Isi pembicaraan sulit dimengerti Fight of idea
Produktifitas kerja menurun
Tidak mampu merawat diri
Menarik diri
3. Pertumbuhan dan Perkembangan
F. PERILAKU
1. Kebersihan Diri
G. RELASIONAL
1. Interaksi Sosial
H. LINGKUNGAN
1. Keamanan dan Proteksi
f Risiko Alergi
Faktor Risiko
Makanan (mis. alpukat, pisang, kiwi, kacang, makanan olahan laut, buah
tropis, jamur)
Terpapar zat alergen (mis. zat kimia, agen farmakologis)
Terpapar alergen lingkungan (mis. debu, serbuk sari)
Sengatan serangga
1. Pasien DM Gangguan
↓ Integritas Kulit
Insersi Paku
III. ↓
Luka pada Pedis
↓
Luka tidak
sembuh-sembuh
↓
Gangren
↓
Lapisan kulit hilang
↓
Terdapat nekrotik
↓
Kerusakan integritas
kulit
2. Defisiensi insulin absolut Intoleransi
↓ Aktivitas
Lipolisis
↓
Kelemahan otot
↓
Tidak dapat melakukan
aktivitas
↓
Intoleransi aktivitas
3. Ketidaksimbangan Risiko Infeksi
produksi insulin
↓
Hiperglikemia
↓
Kerusakan pada
antibodi
↓
Kekebalan tubh
menurun
↓
DIAGNOSIS KEPERAWATAN (SDKI)
\
Diagnosis aktual
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d sumbatan jalan napas (Secret) d.d adanya sputum yang berlebih
CATATAN PERKEMBANGAN
- RR : 28 x/menit
- Nadi : 104 x/menit
- Suhu : 36 oC
P : Intervensi dilanjutkan