Dosen Pembimbing :
Disusun Oleh :
A. Antenatal
1. Definisi
Antenatal care (ANC) adalah pemeriksaan kehamilan yang dilakukan oleh dokter
atau bidan untuk mengoptimalkan kesehatan mental dan fisik dari ibu hamil
(Wibisono,2018). Antenatal care (ANC) merupakan pelayanan kesehatan rutin ibu hamil
untuk mendiagnosis komplikasi obstetri serta untuk memberikan informasi tentang gaya
Ante Natal Care (ANC) ialah suatu program yang terencana berupa observasi,
edukasi, dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses
kehamilan dan persiapan persalinan yang aman dan memuaskan (Walyani, 2015).
kesehatan mental dan fisik ibu hamil, hingga mampu menghadapi persalinan, masa
dkk,2010).
Menurut Purwaningsi (2010) tujuan asuhan Antenatal Care (ANC) adalah sebagai
berikut:
kembang bayi
e. Meningkatkan dan mempertahankan mental, fisik dan sosial ibu dan bayi
f. Mengenali secara dini ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama
ibu hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan membedakan.
Bagi ibu :
a. Menurangi dan menegakkan secara dini komplikasi kehamilan dan mengobati secara
b. Mempertahankan dan meningkatkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil dalam
menghadapi persalinan
c. Meningkatkan kesehatan ibu setelah persalinan dan untuk dapat memberikan ASI
(Shifa, 2018).
Bagi janin :
meningkatkan kesehatan bayi sebagai titik awal kualitas sumber daya manusia (Shifa,
2018).
hubungan dan kepercayaan ibu hamil terhadap mereka yang akan menolongnya sehingga
Rumah Sakit, Puskesmas, Bidan Praktek Swasta, Dokter Praktek Swasta, Posyandu.
Pelayanan antenatal care hanya diberikan oleh tenaga kesehatan dan bukan dukun bayi
Cakupan pelayanan antenatal adalah persentasi ibu hamil yang telah mendapatkan
pemeriksaan kehamilan oleh tenaga kesehatan di suatu wilayah kerja yang terdiri dari
cakupan K1 dan cakupan K4. Cakupan K1 adalah cakupan ibu hamil yang pertama kali
mendapatkan pelayanan antenatal oleh tenaga kesehatan di suatu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu. Cakupan K4 adalah cakupan ibu hamil yang telah memperoleh
pelayanan antenatal sesuai dengan standar, paling sedikit empat kali di suatu wilayah
B. Kehamilan
1. Definisi
pertemuan dan persenyawaan antara sperma dan ovum sehingga akan terbentuk zigot
yang pada akhirnya membentuk janin. Kehamilan terjadi pada saat pertemuan ovum dan
sperma hingga masa dimana janin siap lahir dalam hitungan medis + 40 minggu
(Misriroh, 2013).
Kehamilan adalah suatu masa yang dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin.
Lamanya kehamilan normal adalah 280 hari. (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung
dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan adalah suatu keadaan istimewa bagi seseorang
wanita sebagai calon ibu, karena pada masa kehamilan akan terjadi perubahan fisik yang
Sharon J 2013)
a. Sistem reproduksi
mukosa, mengendornya jaringan ikat dan hipertrofi sel otot polos. Perubahan ini
2) Serviks uteri
Saat kehamilan mendekati aterm, terjadi penurunan lebih lanjut dari konsentrasi
kolagen. Konsentrasinya menurun secara nyata dari keadaan yang relatif dilusi
3) Uterus
Akhir kehamilan uterus akan terus membesar dalam rongga pelvis dan seiring
samping dan ke atas, terus tumbuh hingga menyentuh hati. Pertumbuhan uterus
4) Ovarium
Trimester ke III, korpus luteum sudah tidak berfungsi lagi karena telah digantikan
meningkat. Kehamilan 32 minggu, warna cairan agak putih seperti air susu yang
sangat encer. Kehamilan 32 minggu sampai anak lahir, cairan yang keluar lebih
kental, berwarna kuning, dan banyak mengandung lemak. Cairan ini disebut
kolostrum.
6) Sistem endokrin
Kelenjar tiroid akan mengalami perbesaran hingga 15,0 ml pada saat persalinan
pada tiroid, vitamin D dan kalsium. Adanya gangguan pada salah satu faktor itu
pada tiroid akan menurun pada trimester pertama dan kemudian akan meningkat
secara progresif. Aksi penting dari hormon paratiroid ini adalah untuk memasok
janin dengan kalsium yang adekuat. Selain itu, juga diketahui mempunyai peran
7) Sistem perkemihan
Kehamilan kepala janin mulai turun ke pintu atas panggul, keluhan sering kencing
akan timbul lagi karena kandung kencing akan mulai tertekan kembali.
Kehamilan tahap lanjut pelvis ginjal kanan dan ureter lebih berdilatasi dari pelvis
membuat pelvis dan ureter mampu menampung urin dalam volume yang lebih
Selain itu, perut kembung juga terjadi karena adanya tekanan uterus yang
membesar dalam rongga perut khususnya saluran pencernaan, usus besar ke arah
9) Sistem muskuloskletal
Sendi pelvik pada kehamilan sedikit bergerak. Perubahan tubuh secara bertahap
dan peningkatan berat wanita hamil menyebabkan postur dan cara berjalan wanita
miring ke depan, penurunan tonus otot dan peningkatan beban berat badan pada
bergeser ke depan.
Selama kehamilan, jumlah leukosit akan meningkat yakni berkisar antara 5000-
12000 dan mencapai puncaknya pada saat persalinan dan masa nifas berkisar
diketahui terjadi selama dan setelah melakukan latihan yang berat. Distribusi tipe
sel juga akan mengalami perubahan. Terutama trimester ke-3, terjadi peningkatan
jumlah granulosit dan limfosit dan secara bersamaan limfosit dan monosit.
Kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam dan
kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha perubahan ini
dikenal dengan striae gravidarum. Multipara, selain striae kemerahan itu sering
kali ditemukan garis berwarna perak berkilau yang merupakan sikatrik dari striae
berubah menjadi hitam kecoklatan yang disebut dengan linea nigra. Kadang-
kadang muncul dalam ukuran yang variasi pada wajah dan leher yang disebut
dengan chloasma atau melasma gravidarum, selain itu pada areola dan daerah
Wanita hamil basal metabolic rate (BMR) meninggi. BMR meningkat hingga 15-
20% yang umumnya terjadi pada triwulan terakhir. Akan tetapi pula dibutuhkan
dipakailah lemak ibu untuk mendapatkan kalori dalam pekerjaan sehari- hari.
BMR kembali setelah hari ke-5 atau ke-6 pasca partum. Peningkatan BMR
konsumsi oksigen akibat peningkatan kerja jantung ibu. Kehamilan tahap awal
banyak wanita mengeluh merasa lemah dan letih setelah melakukan aktifitas
mendasar, dimana kebutuhan nutrisi semakin tinggi untuk pertumbuhan janin dan
Dengan diketahuinya tanggal hari pertama haid terakhir supaya dapat ditaksir
umur kehamilan dan taksiran tanggal persalinan akan menjadi lebih mudah,
dengan memakai rumus Neagele rumus ini terutama berlaku untuk wanita
dengan siklus 28 hari sehingga ovulasi terjadi pada hari ke 14. Caranya yaitu
Bisa terjadi pada bulan - bulan pertama kehamilan hingga akhir triwulan
d. Pingsan
Bila berada pada tempat-tempat ramai yang sesak dan padat. Biasanya hilang
Hanya berlangsung pada triwulan pertama kehamilan, Tetapi setelah itu nafsu
Sering buang air kecil disebabkan karena kandung kemih tertekan oleh uterus
yang mulai membesar. Gejala ini akan hilang pada triwulan kedua kehamilan.
Pada akhir kehamilan, gelaja ini kembali karena kandung kemih ditekan oleh
kepala janin.
Ini terjadi karena tonus usus menurun yang disebabkan oleh pengaruh hormon
Pada areola mamae, genital, cloasma, linea alba yang berwarna lebih tegas,
j. Epulis Suatu hipertrofi papilla ginggiva (egusi berdarah). Sering terjadi pada
triwulan pertama.
a. Perut membesar
Setelah kehamilan 14 minggu, rahim dapat diraba dari luar dan mulai
pembesaran perut.
b. Uterus membesar
Terjadi perubahan dalam bentuk, besar, dan konsistensi dari rahim. Pada
c. Tanda hegar
d. Tanda Chadwick
Perubahan warna menjadi kebiruan atau keunguan pada vulva, vagina, dan
e. Tanda piscaseck
di daerah telur bernidasi lebih cepat tumbuhnya. Hal ini menyebabkan uterus
f. Tanda Braxton-Hicks
Bila uterus dirangsang mudah berkontraksi. Tanda khas untuk uterus dalam
masa hamil. Pada keadaan uterus yang membesar tetapi tidak ada kehamilan
g. Teraba ballotemen
Merupakan fenomena bandul atau pantulan balik. Ini adalah tanda adanya
pagi hari. Dengan tes ini dapat membantu menemukan diagnosa kehamilan
sedini mungkin.
a. Gerakan janin yang dapat dilihat, dirasa atau diraba, juga bagian bagian janin.
1) Hamil palsu
Dijumpai tanda dugaan hamil tetapi dengan pemeriksaan alat canggih dan
Terjadi pembesaran perut tetapi tidak disertai tanda hamil, datang bulan
4) Hematometra
sakit setiap bulan, terjadi tumpukan darah dalam rahim, tanda dan
4. Patofisiologi
Setiap bulan wanita melepaskan 1 atau 2 sel telur (ovum) dari indung telur
(ovulasi), yang di tangkap oleh umbai-umbai (fimbriae) dan masuk ke dalam sel telur,
waktu persetubuhan, cairan semen tumpah ke dalam vagina dan berjuta-juta sel mani
(sperma) bergerak memasuki rongga rahim lalu masuk ke saluran telur. Pembuahan
sel telur oleh sperma biasanya terjadi di bagian yang mengembang oleh tuba falofi.
Disekitar sel telur banyak berkumpul sperma yang mengeluarkan ragi untuk
mencairkan zat-zat yang melindungi ovum. Kemudian pada tempat yang paling
mudah dimasuki, masuklah salah satu sel mani dan kemudian bersatu dengan sel
telur. Peristiwa ini disebut pembuahan (konsepsi = fertilitas). Ovum yang telah
dibuahi ini segera membelah diri sambil bergerak (oleh rambut getar tuba), menuju
ruang rahim, peristiwa ini disebut nidasi (implantasi). Dari pembuahan sampai nidasi
diperlukan waktu 6 – 7 hari. Untuk menyuplai darah ke sel-sel makanan bai mudligah
dan janin, dipersiapkan uri (plasenta) jadi dapat dikatakan bahwa untuk setiap
kehamilan harus ada ovum (sel telur), spermatozoa (sel mani), pembuahan (konsepsi
bridge.
Sperma bentuknya seperti kecebong, terdiri atas kepala, berbentuk lonjong agak
gepeng berisi inti (nucleus), leher yang menghubungkan kepala dengan bagian
tengah, dan ekor yang dapat bergetar sehingga sperma dapat bergerak dengan
cepat.
Pembuahan adalah suatu peristiwa penyatu antara sel mani dengan sel telur di
tuba pallofi. Terjadi pada 1/3 distal tuba. Mengalami pembelahan: zigot- morula-
balstula.
d. Nidasi (implantasi )
khorion dan desidua. Pembentukan plasenta. Pada akhir bulan ke-4 plasenta
terbentuk lengkap.
5. Klasifikasi Usia Kehamilan
Usia kehamilan adalah suatu masa yang dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin,
lamanya hamil normal adalah 280 hari (9 bulan 7 hari, atau 40 minggu) dihitung dari
a. Triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan (pertambahan berat badan
b. Triwulan kedua dari bulan keempat sampai 6 bulan penambahan berat badan 4
c. Triwulan ketiga dari bulan ketujuh sampai 9 bulan (penambahan berat badan
6. Komplikasi
a. Hiperemisis gravidarum
d. Perdarahan artepartum
e. Kehamilan ektopik
f. Kehamilan kembar
g. Molahydatidosa
h. Inkompatibilitas darah
Kehamilan
Kurang pengetahuan
8. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
2. USG
a. Jenis kelamin
Pemeriksaan Antenatal harus dimulai sendiri. Pada awal pemeriksaan yaitu untuk
ditentukan dengan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan yang dipakai yaitu tes untuk
dengan radioimunoesai dan deteksi dalam darah enam hari setelah konsepsi atau sekitar
20 hari sejak periode mensturasi terakhir. Keberadaan hormone ini dalam urin pada
kehamilan merupakan dasar dari berbagai tes kehamilan di berbagai laboratorium dan
Dengan TPP adalah taksiar perkiraan partus. Menurut Abdul Bahri Saifuddin
kesejahteraan ibu dan anak minimal empat kali pemeriksaanselama kehamilan dalam
c. Trimester ketiga (28-36 minggu) dan sesudah minggu ke 36 dua kali kunjungan
ketentuan yaitu pemeriksaan pertama dilakaukan segera setelah diketahui terlambat haid,
satu dua kali dalam sebulan sampai umur kehamilan 7 bulan, dua kali sebelum sampai
umur kehamilan 8 bulan, setiap minggu sejak umur kehamilan 8 bulan sampai dengan
bersalin.
1. Leopold I :
apa yang berada di fundus dan daerah pelvik. Caranya : menghadap ke kepala
pasien, gunakan jari-jari kedua tangan mempalpasi fundus uteri, jika kepala yang
berada, maka akan terasa keras, bulat dan melenting. Jika bokong yang berada di
fundus, maka akan terasa lembut, tidak bulat dan gerakan kurang.
2. Leopold II :
kepala pasien, letakkan kedua tangan pada kedua sisi abdomen. Letakkan tangan
pada satu sisi dan tangan lain mempalpasi sisi yang berbeda untuk menemukan
bagian punggung janin. Jika punggung akan teraba cembung dan residen.
3. Leopold III :
Untuk mengidentifikasikan bagian apa dari janin yang deket dengan daerah
abdomen di atas simpsis pubis, dan minta pasien menarik nafas panjang dan
berlahan dan menekan sekitar daerah tersebut. Jika kepala akan teraba keras dan
bergerak dan jika bokong akan teraba lembut dan tidak bergerak beraturan
4. Leopold IV :
Untuk menidentifikasikan bagian yang menonjol dari bagian rendah janin masuk
gerakkan tangan turu ke sisi abdomen mendekati pelvis sampai salah satu tangan
merasakan bagian tulang yang timbul. Ada 3 keadaan yaitu : konvergen yaitu jika
bagian yang masuk baru sebagian kecil. Sejajar yaitu jika bagian yang masuk baru
setengah. Divergen yaitu hampit sebagian besar dari tubuh janin masuk ke dalam
rongga naegele.
2. Pada ibu yang pernah melahirkan bila ada kelainan pada persalinan yang lalu.ibu
yang akan bersalinbila sebelumnya belum pernah memeriksakan diri terutama pada
primiparah
1. Distansi spinarum : jarak antara spina illaika anterior superior kanan dan kiri (normal
23-26 cm)
2. Distansia cristarum: jarak yang terpanjang atau crista illiaca kanan dan kiri (normal
26-29)
3. Conjugata eksterma : (boudelocque) : jarak antara pinggir atas simpisis dan ujung
4. Lingkar punggung : jarak dari pinggir atas simpisis melalui spina iliaca anterior
mayor kiri ke pertengahan spina illiaca anterior superior kiri kemudian kembali ke
Pelayanan Ante Natal Care (ANC) adalah pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada ibu selama kehamilannya sesuai dengan standar pelayanan Ante Nata Care
pemeriksaan laboratorium atas indikasi serta intervensi dasar dan khusus sesuai
dengan resiko yang ada. Namun dalam penerapan operasionalnya dikenal standar
minimal “71” untuk pelayanan Ante Nata Care (ANC) yang terdiri atas :
Ukuran berat badan dalam kg tanpa sepatu dan memakai pakaian seringan-
ringannya. Berat badan kurang dari 45 kh pada trimester III dinyatakan ibu kurus
Untuk mengetahui setiap kenaikan tekanan darah pada kehamailan dan mengenali
posisi, bagian terendah janin, masukkan kepala janin ke dalam rongga panggul,
berlangsung normal.
Memberikan saran yang tepat kepada ibu hamil, suami serta keluarganya tentang
1. Pengkajian
Tekanan darah agak lebih rendah daripada normal (8 – 12 minggu) kembali pada
tingkat pra kehamilan selama setengah kehamilan terakhir. Denyut nadi dapat
akhir)
c. Integritas Ego
d. Eliminasi
e. Makanan/Cairan
a) Mual dan muntah, terutama trisemester pertama; nyeri ulu hati umum terjadi
c) Membran mukosa kering: hipertropi jaringan gusi dapat terjadi mudah berdarah
g) Diastasis recti (separasi otot rektus) dapat terjadi pada akhir kehamilan.
Kram kaki; nyeri tekan dan bengkak pada payudara; kontraksi Braxton Hicks terlihat
i. Seksualitas
a) Penghentian menstruasi.
d) Peningkatan progresif pada uterus mis: Fundus ada di atas simfisis pubis (pada
minggu
f) Perubahan pigmentasi: kloasma, linea nigra, palmar eritema, spicler nevi, strial
gravidarum.
kehamilan
c) Respons anggota keluarga lain dapat bervariasi dari positif dan mendukung
sampai disfungsional.
k. Penyuluhan/Pembelajaran
ekonomik.
m. Pemeriksaan Diagnostik
inkompatibilitas
e) Penyakit Hubungan Kelamin lain (PHS) seperti diindikasikan oleh kutil vagina,
h) Urinalisis: skin untuk kondisi media (mis: pemastian kehamilan infeksi, diabetes
penyakit ginjal)
l) Skin glukosa serum / 1 jam tes glukosa: < 140 jam mg/dl (biasanya dilakukan
2. Diagnosa
3. Intervensi
Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta. 2015. Profil Kesehatan Tahun 2015 Kota Yogyakarta.
Ekasari, Tutik. 2019. Deteksi Dini Preeklamsi Dengan Antenatal Care. Sulawesi Selatan:
Homisiatur, Rohmatin, dkk. 2018. Mencegah Kematian Neonatal Dengan P4K Universitas
Kemenntrian Kesehatan RI. 2010. Pedoman Pelayanan Antenatal Terpadu. Jakarta: kementrian
Kesehatan RI.
Manuaba. 2010. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana Untuk
Purwaningsi, Wahyu, dkk. 2010. Asuhan Keperawatan Maternitas. Yogyakarta: Nuha Medika.
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 16 desember 2021
Ruang /Kelas : VK
Tanggal pengkajian : 17 desember 2021
Jam : 14.00 wib
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. D Nama Suami : Tn. D
Umur : 30 Tahun Umur : 33 th
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perumnas sako Alamat : Perumnas sako
Tgl Masuk Rumah Sakit : 16 Desember 2021
Tgl Pengkajian : 17 Desember 2021
No.Register : 2021-30-06-41
B. Riwayat
1. Keluhan saat masuk RS:
Pasien mengatakan merasakan nyeri pada bagian vaginanya.
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi :
Haid Pertama: Umur 13 tahun
Teratur/tidak teratur : Teratur
Siklus : 28 hari
Lamanya : 5-7 hari
Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
Keluhan : Nyeri kram dihari 1 dan 2
c. Genogram
X
Jelaskan :
1. Pasien mengatakan satu tahun yang lalu pernah keguguran anak kedua saat janin berumur 12 minggu
dikarenakan aktivitas yang berat
2. Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti Diabitus Militus,
Hipertensi serta penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dan HIV
: Laki -laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal serumah
X : Meninggal
h. Riwayat Kesehatan
1) Penyakit yang pernah dialami ibu:
Pasien mengatakan satu tahun yang lalu pernah keguguran anak kedua saat janin berumur
12 minggu dikarenakan aktivitas yang berat.
2) Pengobatan yang didapat : -
3) Keluhan selama hamil :
Trimester I : Mual muntah, sering kencing, kelelahan
Trimester II : Pusing, sakit punggung, kram kaki
Trimester III : Kram betis, bengkak pada kaki
4. Riwayat Lingkungan :
Pasien mengatakan tinggal dilingkungan yang cukup padat, bersih dan nyaman. Orang
terdekat pasien adalah suami dan keluarganya, hubungan dengan orang tua, saudara baik.
Hubungan perkawinan cukup harmonis.
b. Pola eliminasi
1) BAK
a) Frekuensi : 3 x/hari
b) Warna: Kuning Pekat
c) Keluhan : Kencing Sedikit
2) BAB
a) Frekuensi : 2 X/Hari
b) Warna: Kuning Kecoklatan
c) Konsistensi : Lembek
d) Keluhan : Tidak Ada
7. Pemeriksaan Fisik
8. Pemeriksaan Penunjang
Lab/diagnostik/ obat Order Indikasi Normal Hasil Analisis/inter pretasi
proteinuria
hemoglobin
hematoktorit
leukosit
trombosit
oliguria
II. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
PERENCANAAN
DIAGNOSIS
NO
KEPERAWATAN
NOC NIC RASIONALISASI
1 Intoleransi Aktivitas berhubungan Label : Toleransi Terhadap Aktivitas Label : Manajemen Energi 1. Status fisiologis yang
dengan immobilitas ditandai dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji status fisiologis pasien adekuat akan membuat
keletihan dan dispnea setelah selama 3 x 24 jam, diharapkan aktivitas yang menyebabkan kelelahan pasien mudah melakukan
beraktivitas klien kembali efektif dengan kriteria sesuai dengan kontek usia dan sesuatu
DS : hasil : perkembangan 2. Terjalinnya hubungan
Pasien mengatakan bengkak pada 2. Anjurkan pasien untuk saling percaya maka pasien
kaki dan kepala pusing Indikator A T mengungkapkan perasaaan akan lebih kooperatif untuk
DO : Frekuensi nadi ketika secara verbal mengenai mengungkapkan
2 4
- pasien tampak lemah beraktivitas keterbatasan yang dialami perasaannya
- Pasien tampak sianosis Kemudahan bernafas 3. Monitor sistem 3. Dengan memonitor makan
2 4
- kulit, kuku, bibir dan ketika beraktivitas kardiorespirasinya pasien akan mempermudah untuk
sekitar mata kebiruan Tekanan darah sistolik selama kegiatan (misalnya: mengetahui kondisi pasien
- RR : 26x/m 2 4
ketika beraktivitas takikardi, dispnea, pucat, setelah melakukan aktivitas
- TD : 190/120 mmHg Tekanan daras diastolik tekanan hemodinamik, 4. Dapat menentukan apa
- N : 110 x /m 2 4 frekuensi pernafasan) yang menyebabkan dan
ketika beraktivitas
- T : 38’C Kecepatan berjalan 2 4 4. Monitor lokasi dan sumber dapat melakiukan
Jarak berjalan 2 4 ketidaknyamanan atau nyeri penenganan terhadap pasien
selama pasien melakukan 5. Untuk memperkuat pasien
aktivitas dengan melakukan kegiatan
Skala Indikator : 5. Anjurkan aktivitas fisik sesuai semampunya
1. Sangat Terganggu kekuatan pasien misalnya
2. Banyak Terganggu ambulasi, ADL
3. Cukup Terganggu
4. Sedikit Terganggu
5. Tidak Terganggu+
2 Nyeri Akut berhubungan dengan Label : Tingkat Nyeri. Label : Manajemen Nyeri 1. Observasi secara keseluruhan
agen cedera biologis ditandai dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Observasi adanya petunjuk dilakukan untuk menentukan
bukti nyeri dengan menggunakan selama 3 x 24 jam, diharapkan tingkat non verbal mengenai tingkat kenyamanan klien serta
standar daftar priksa nyeri, ekspresi nyeri dapat diamati. ketidaknyamanan terutama untuk menentukan perawatan
wajah nyeri, sakit kepala skala 7 kriteria hasil : pada mereka yang tidak dapat yang tepat.
Indikator A T berkomunikasi secara efektif 2. Keluhan nyeri juga dapat
DS: Nyeri yang dilaporkan 2 4 2. Berikan informasi mengenai diamati melalui tanda-tanda
- Pasien mengeluh nyeri Panjangnya episode 2 4 nyeri, seperti penyebab nyeri, vital serta reaksi nonverbal
kepala nyeri berapa lama nyeri yang akan 3. Untuk memantau patuh dengan
- Pasien mengeluh nyeri Ekspresi nyeri wajah 2 4 dirasakan dan antipasi konsumsiobat
pada bagian vagina Mengeriyit 2 4 ketidaknyamanan akibat 4. Komunikas iteraputik untuk
DO : prosedur membuat pasien lebih nyaman
- pasien tampak menahan 3. Ajarkan prinsip-prinsip berbicara dengan perawat
rasa sakit manajemen nyeri 5. Melihat sejauh mana
- P : Pasien mengatakan Skala : 4. Kolaborasi dengan pasien, pengetahuan klien mengenai
vaginanya nyeri 1. Berat orang terdekat dan tim nyeri yang dialami
- Q : tertusuk - tusuk 2. Cukup berat kesehatan lainnya untuk 6. Untuk mengetahui pengaruh
- R : Kepala 3. Sedang memilih dan budaya apa yang dapat
- S : Skala 7 4. Ringan mengimplementasikan menurunkan nyeri
- T : Timbul 5. Tidak ada tindakan penurunan nyeri non 7. Untuk mengetahui bagaimana
- RR : 26x/m farmakologi sesuai pengalaman nyeri pasien untuk
- TD : 140/100 mmHg kebutuhan. kualitas hidupnya
- N : 110 x /m 8. Agar pasien memahami prinsip
- T : 38’C menejemen nyeri
9. Untuk mengetahui tipe dan
sumber nyeri pasienterdapat
dibagianmana
10. Untuk mengajarkan pasien
dalam memantau nyerinya
3 Kelebihan Volume Cairan Label : Keseimbangan Cairan Label : Monitor Cairan 1. Pertahankan catatan intake dan
berhubungan dengan gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Pertahankan catatan intake output yang akurat
mekanisme regulasi ditandai denganselama 3 x 24 jam, diharapkan Kelebihan dan output yang akurat 2. Pasang urin kateter jika
edema, oliguria volume cairan teratasi 2. Pasang urin kateter jika diperlukan
kriteria hasil : diperlukan 3. Monitor hasil lab yang sesuai
DS: Indikator A T 3. Monitor hasil lab yang dengan retensi cairan (BUN ,
- pasien mengatakan Terbebas dari edema, 2 4 sesuai dengan retensi cairan Hmt , osmolalitas urin )
bengkak pada kaki efusi, anaskara (BUN , Hmt , osmolalitas 4. Monitor vital sign
- Pasien mengatakan minum Bunyi nafas bersih, 2 4 urin ) 5. Monitor indikasi retensi /
satu gelas air tidak ada 4. Monitor vital sign kelebihan cairan (cracles, CVP ,
dyspneu/ortopneu 5. Monitor indikasi retensi / edema, distensi vena leher,
kelebihan cairan (cracles,
DO : Terbebas dari distensi 2 4 CVP , edema, distensi vena asites)
- pasien tampak lemah vena jugularis leher, asites) 6. Kaji lokasi dan luas edema
- kaki tampak bengkak Mengeriyit 2 4 6. Kaji lokasi dan luas edema 7. Monitor masukan makanan /
- Pasien tampak sianosis Memelihara tekanan 2 4 7. Monitor masukan makanan / cairan
- kulit, kuku, bibir dan vena sentral, tekanan cairan 8. Monitor status nutrisi
sekitar mata kebiruan kapiler paru, output 8. Monitor status nutrisi 9. Berikan diuretik sesuai interuksi
- RR : 26x/m jantung dan vital sign 9. Berikan diuretik sesuai 10. Kolaborasi pemberian obat:
- TD : 140/100 mmHg DBN interuksi 11. Monitor berat badan
- N : 110 x /m Terbebas dari 2 4 10. Kolaborasi pemberian obat: 12. Monitor elektrolit
- T : 38’C kelelahan, kecemasan 11. Monitor berat badan 13. Monitor tanda dan gejala dari
- BB Sebelum : 70 kg atau bingung 12. Monitor elektrolit odema
- BB Sekarang : 77 kg Skala : 13. Monitor tanda dan gejala dari
1. Berat odema
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DO :
- pasien tampak lemah
- Pasien tampak sianosis
- kulit, kuku, bibir dan sekitar mata kebiruan
- RR : 26x/m
- TD : 140/100 mmHg
- N : 110 x /m
- T : 38’C
2 15.00 WIB 1. Mengkaji status nyeri pasien DS:
2. menganjurkan nafas dalam - Pasien mengeluh nyeri pada vagina
- Pasien mengatakan akan menggunakan
tekhnik napas dalam
DO :
- pasien tampak menahan rasa sakit
- P : Pasien mengatakan vaginanya nyeri
- Q : tertusuk - tusuk
- R : Kepala
- S : Skala 7
- T : Timbul
- RR : 26x/m
- TD : 140/100 mmHg
- N : 110 x /m
- T : 38’C
3 16.00 WIB 1. memonitor intake dan output cairan DS:
2. memonitor berat badan - pasien mengatakan bengkak pada kaki
- Pasien mengatakan minum satu gelas air
DO :
- pasien tampak lemah
- kaki tampak bengkak
- Pasien tampak sianosis
- kulit, kuku, bibir dan sekitar mata kebiruan
- RR : 26x/m
- TD : 140/100 mmHg
- N : 110 x /m
- T : 38’C
- BB Sebelum : 70 kg
- BB Sekarang : 77 kg
VII. EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN
17 desember 2021 Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera S : Pasien mengatakan sakit
15.00 WIB biologis ditandai dengan bukti nyeri dengan O : TD : 140/100mmHg
menggunakan standar daftar priksa nyeri, N : 110 x/menit
ekspresi wajah nyeri, sakit kepala skala 7 A : Masalah belum
teratasi P : Intervensi
dilanjutkan :
1. Monitor vital sign tiap 4 jam
2. Observasi tanda-tanda eklamsia
3. Kolaborasi dengan dokter
17 desember 2021 Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan S : Pasien mengatakan BB sebelum hamil 73kg saat
16.00 WIB gangguan mekanisme regulasi ditandai dengan hamil 77kg, pasien mengatakan akan mengurangi
edema, oliguria minum
O : Terdapat edema pada ekstremitas
bawah A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan:
1. Observasi keadaan edema
2. Monitor intake dan output klien