A

A
S

PANDUAN
KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA
TA. 2022/2023

0
 [

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i
DAFTAR ISI .................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang......................................................................................... 1
1.2 Deskripsi Mata Kuliah............................................................................. 1

BAB II STANDAR KOMPETENSI

2.1 Profil Lulusan ......................................................................................... 2
2.2 Capaian Pembelajaran............................................................................. 2
2.3 Daftar Kasus............................................................................................ 4
2.4 Daftar Kompetensi Keterampilan Klinik................................................. 6

BAB III PROSES BIMBIMBING

3.1 Pelaksanaan Praktik................................................................................ 8
3.2 Metode Bimbingan.................................................................................. 8
3.3 Bentuk Laporan Dan Format Evaluasi.................................................... 11

BAB IV TATA TERTIB

4.1 Ketentuan Akademik.............................................................................. 12
4.2 Ketentuan Administrasi.......................................................................... 12
4.3 Ketentuan Pelaksanaan........................................................................... 12
4.4 Sanksi...................................................................................................... 13
4.5 Ketentuan Lain........................................................................................ 14

BAB V FORMAT PENILAIAN

5.1 Format Evaluasi Sikap/Perilaku.............................................................. 15
5.2 Format Case Report................................................................................. 16
5.3 Format Penilaian Seminar Kelompok..................................................... 17
5.4 Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)............................................. 18
5.5 Format Penilaian Student Oral Case Analyses (SOCA)......................... 19
5.6 Keterangan Izin Mahasiswa.................................................................... 20
5.7 Keterangan Mengganti Jaga Mahasiswa................................................. 21
5.8 Bukti Mengumpulkan Laporan............................................................... 22
5.9 Logbook Kegiatan................................................................................... 23
5.10 Format Penilaian Directly Observed Procedural Skill (DOPS).............. 24
5.11 Format Penilaian Objective Structured Clinical Examination (OSCE). . 25

BAB VI FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

6.1 Data Klien............................................................................................... 26
6.2 Pengkajian .............................................................................................. 26
6.3 Analisa Data............................................................................................ 38
6.4 Nursing Planing....................................................................................... 40
6.5 Nursing Implementasi............................................................................. 42
6.6 Evaluasi Keperawatan............................................................................. 43
6.7 Catatan Perkembangan............................................................................ 44

1
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Mata kuliah keperawatan medikal bedah merupakan salah satu mata kuliah
yang memberikan pelayanan yang profesional, berdasarkan pada ilmu
keperawatan yang komprehensif (bio-psiko-sosial dan kultur) diberikan kepada
orang dewasa yang mengalami gangguan fisiologis dan gangguan sistem akibat
trauma ataupun kecelakaan, serta keganasan.
Salah satu jenis dari pendidikan tinggi adalah Pendidikan Tinggi Keperawatan
Program Profesi Ners (Sarjana Keperawatan Ners) yang memberikan pelayanan kepada
masyarakat secara profesional dengan melakukan praktek keperawatan ilmiah (Scientific
Nursing Practice) berdasarkan kode etik profesi (Professional Code Of Ethics).
Pendidikan tinggi bidang kesehatan diharapkan mampu untuk menghasilkan sumber daya
manusia bidang kesehatan yang berkualitas, mandiri dan profesional. Untuk memperoleh
mutu pendidikan keperawatan yang berkualitas dan profesional tersebut maka
dilaksanakan aplikasi pembelajaran klinik di lapangan secara terpadu.

Dalam masalah tersebut diatas, maka Program Studi Ilmu Keperawatan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan (STIK) Bina Husada Palembang memerlukan praktek klinik di

lapangan secara terpadu.

1.2. DESKRIPSI MATA KULIAH

Keperawatan medikal bedah berfokus pada konsep dan prinsip pemberian
asuhan keperawatan kepada klien dewasa yang mengalami perubahan fisiologis
dengan atau gangguan akibat truma atau penyakit yang umum terjadi pada sistem
tubuh manusia berdasarkan proses keperawatan.
Praktik profesi keperawatan medikal bedah merupakan program yang
menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk dapat menerima
pendelegasian kewenangan secara bertahap ketika melakukan asuhan
keperawatan profesional, memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi
advokasi padaklien, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil
penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan pada orang dewasa.

2
 Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah mencakup asuhan keperawatan
pada klien dewasa dalam konteks keluarga yang mengalami masalah pemenuhan
kebutuhan dasarnya akibat gangguan satu sistem (organ) ataupun beberapa sistem
(organ) tubuh

3
 BAB II
STANDAR KOMPETESI

2.1. PROFIL LULUSAN

Profil luluan merupakan langkah dasar dalam menyusun sebuah kurikulum
berbasis kompetensi.Profil lulusan pendidikan ners telah dibuat berdasarkan hasil
lokakarya yang melibatkan stakeholder (masyarakat, rumah sakit, puskesmas,
departemen kesehatan dan organisasi/institusi pelayanan kesehatan
lainnya.Termasuk organisasi profesi Persatuan Perawat Nasional Indonesia
(PPNI) terhadap tampilan ners profesional yang diharapkan di masyarakat.Tugas,
peran dan ruang lingkup pekerjaan menjadi pokok bahasan dalam penyusunan
profil.
Profil lulusan Sarjana Keperawatan/Ners :
a. Care Provider (pemberian asuhan keperawatan)
b. Community leader (pemimpin dalam kegiatan komunitas profesi maupun
sosial)
c. Edocator (pendidik kesehatan bagi klien, keluarga)
d. Manager (pengelola asuhan keperawatan)
e. Researcher (peneliti pemula)

2.2.CAPAIAN PEMBELAJARAN
Setelah mengikuti praktik profesi Keperawatan Medikal Bedah mahasiswa
mampu:
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan
pada orang dewasa.
b. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
c. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
d. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal.
e. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor
lain dari setiap klien yang unik.

4
f. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
klien dewasa.
g. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan
yang diberikan efisien dan efektif.
h. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan
asuhan keperawatan orang dewasa.
i. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten.
j. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya.
k. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
l. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku
dalam bidang kesehatan.
m. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akontabilitas asuhan keperawatan yang diberikan .
n. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
o. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional.
p. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
q. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan.

2.3.DAFTAR KASUS

1. Asuhan Keperawatan Sistem Pernapasan (berisi : Asma, COPD,

tuberculosis, efusi pleura, pleuritis, pneumonia)
2. Asuhan Keperawatan Sistem Kardiovaskuler (berisi : gagal jantung,
sindrom coroner, hipertensi)
3. Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan (berisi : gastroenteritis,
hepatitis, apendiksitis, typoid, kanker colon)
4. Asuhan Keperawatan Sistem Saraf / Neurologi (berisi : stroke, tumor
otak, meningitis, cedera kepala)

5
5. Asuhan Keperawatan Sistem Penginderaan (berisi : katarak, otitis media
akut, glaucoma, mastoiditis)
6. Asuhan Keperawatan Sistem Endokrin Dan Metabolisme (berisi :
diabetes mellitus, hipertiroid, hipotiroid)
7. Asuhan Keperawatan Sistem Muskuloskeletal (berisi : fraktur,
osteoporosis, arthritis rheumatoid, osteomyelitis)
8. Asuhan Keperawatan Sistem Perkemihan (berisi : gagal ginjal kronik,
banigna hipertrofi prostat, glomerulonephritis, batu saluran kemih)
9. Asuhan Keperawatan Sistem Integumen (berisi : luka bakar, dermatitis,
psoriasis vulgaris
10.Asuhan Keperawatan Sistem Hematologi (berisi : HIV/AIDS, SLE,
anemia, DHF)

6
2.4.DAFTAR KOMPETENSI KETERAMPILAN KLINIK
TINGKAT PENCAPAIAN
KOMPETENSI
Melihat Membantu Mandiri
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1. Perawatan luka Ganggren
2.Pendidkan kesehatan
3.Pengkajian kekuatan otot.
4.ROM Aktif / pasif
5.Membantu mobilisasi
6. Transportasi pasien
7.Mengatur posisi
8.Asistensi pemasangan traksi
9.Pemeriksaan tanda – tanda sianosis.
10.Terapi Oksigen
11.Perawatan WSD
12.Pengkajian paru
13.Nebulizer
14.Suction

7
15Fisioterapi dada
16.Pengkajian tingkat kesadaran
17.Penilaian GCS
18.Pengkajian nervus cranial
19.Pengkajian suara jantung
20.Pengukuran tekanan darah
21.Pengkajian edema
22.Perekaman EKG
23.Interprestasi EKG
24.Pemasangan kateter.
25.Perawatan kateter
26.Memonitor intake dan output
27.Irigasi kateter
28.Hemodialisa
29.Pemberian obat supositoria
30.pemberian huknah
31.Perawatan stoma
32.Pemasangan NGT

8
33.Memberi makanan oral
34.Memberikan makanan parenteral
35. Perawatan Luka Bakar
36. Iridasi Mata
37. Irigasi Telinga
38 Kumbah lambung
39. Fisioterapi dada dan postural
drainage
40. Blaindder Training

9
 BAB III
PROSES BIMBINGAN

3.1.PELAKSANAAN PRAKTEK
1. Bobot SKS
Beban SKS praktek profesi keperawatan medikal bedah adalah 6 SKS
yang dilaksanakan selama 6 minggu termasuk pelaksanaan ujian akhir
departemen
2. Waktu dan Tempat
a. Waktu pelaksanaan profesi menyesuaikan dengan jadwal besar profesi
b. Praktik profesi keperawatan medikal bedah dilaksanakan selama 6
minggu
c. Tempat praktek yang digunakan adalah :
1. Rumah Sakit Bunda Palembang
2. RSI Siti Khadijah
3. RSUD Palembang Bari
4. Rumah Sakit Khusus Mata
5. Rumah Sakit Siti Fatimah
6. Rumah Sakit Rivai Abdullah
7. RSUD Sekayu
8. Rumah Sakit Pratama Tugu jaya Oki
9. RSUD Martapura
10. Rumah Sakit Mohammad Hoesin
d. Shift jaga diserahkan sepenuhnya kepada Preseptor klinik
3. Pelaksanaan praktek klinik
Waktu shift pelaksanaan praktek klinik disesuaikan dengan kepentingan
kompetensi dan kondisi lapangan, karena itu mahasiswa dimungkinkan
berada pada waktu praktek shift : Pagi = 7 jam, sore = 7 jam, Malam = 10
jam, sesuai situasi kondisi dan keberadaan kasus di ruangan serta tetap
memperhatikan kompetensi yang harus dicapai dalam jumlah waktu yang
harus dipenuhi tercapai dalam seminggu 41-42 jam.

10
3.2. METODE BIMBINGAN
1.Preseptor
a. Preseptor akademik
Preseptor akademik adalah preseptor yang ditentukan berdasarkan SK
Rektor STIK Bina Husada yang berasal dari institusi Profesi Ners dengan
level S2 Keperawatan, S2 Kesehatan Masyarakat dengan keahlian khusus,
sebagai berikut :
NO Dosen Pembimbing Kelas
1 Ns. Yofa Anggriani Utama,S.Kep, M.Kes,M.Kep A1
2 Ns. Maretha Akhriansyah, S.Kep, M.Kep A2
3 Ns. Mujahidin, S.Kep, M.Kes A3
4 Ns. Hili Aulianah, S.Kep, M.Kes A4
5 Ns. Ns. Amalia, S.Kep,M.Kes, M.Kep A5
6 Ns. Husin, S.Kep, M.Kes A6

b. Preseptor klinik
Preseptor klinik adalah preseptor yang ditentukan oleh institusi lahan
praktek yang ditempat mahasiswa profesi ners dengan level pendidikan S1
Keperawatan atau DIII dengan keahlian khusus > 5 tahun.

2.Teknik bimbingan
Pelaksanaan bimbingan dilakukan setiap hari praktek dengan alokasi waktu
pembimbingan 2 – 3 jam, sbb:
a. Diskusi
b. Case Report
c. Responsi
d. Bimbingan keterampilan klinik
3 Teknik evaluasi
Evaluasi dilakukan oleh preseptor akademik ataupun preseptor klinik sesuai
dengan bobot dan pencapaian kompetensi seperti ketentuan dalam buku panduan,
sbb :

11
 - Laporan Pendahuluan (10%)
- laporan kasus (10 %)
- Objective Structured Clinical Examination (OSCE) (15%)
- Direct Observasioal Procedure Skills (15%)
- Kehadiran (20%)
- Ronde Keperawatan (10%)
- Penyuluhan (10%)
- Seminar (10%

Evaluasi dilakukan oleh preseptor akademik dan preseptor klinik dengan bobot
masing-masing sebesar 100% kemudian di rata-rata. Batas Score yang harus
tercapai dalam kategori lulus adalah:
a. A = lebih dari 80
b. B+ = lebih dari 75 – 80
c. B = lebih dari 69 – 75

4. Presepti
Presepti adalah seluruh mahasiswa yang menjalani praktek profesi yaitu
mahasiswa semester 1 tahap profesi ners yang akan dibagi menjadi kelompok-
kelompok kecil sesuai dengan rotasi dan jadwal yang telah ditentukan oleh
koordinator mata kuliah.

5. Tugas
Selama 6 minggu praktek profesi keperawatan medical bedah, tugas mahasiswa
adalah sebagai berikut:
a. Pencapaian target keterampilan klinis yang telah ditetapkan
b. Membuat 6 Laporan Pendahuluan
c. Membuat 6 laporan asuhan keperawatan kasus yang didapakan (1 laporan
asuhan keperawatan/minggu)
d. Melakukan 1 kali Case Report di departemen medikal atau bedah.
e. Melakukan ronde keperawatan 2 kali

12
 f. Penyuluhan kelompok, 2 kali penyuluhan selama praktek keperawatan
medikal. Bedah.

6. Lain-lain
Laporan yang diserahkan ke preseptor akademik HARUS dibuat diketik,
laporan seminar kelompok dan laporan penyuluhan boleh diketik
komputer.Semua laporan harus dikumpulkan maksimal 3 hari setelah akhir
departemen. Apabila terlambat mengumpulkan. Laporan juga dicopy untuk
diserahkan ke preseptor klinik.
3.3.BENTUK LAPORAN DAN FORMAT EVALUASI
1. Laporan Pendahuluan
a. Definisi minimal dari 3 sumber yang berbeda
b. Anatomi Fisiologi
c. Etiologi
d. Tanda dan gejala
e. Klasifikasi (jika ada)
f. Patofisiologi (bagan/alur)
g. Pemeriksaan penunjang
h. Tindakan umum yang dilakukan
i. Pengkajian keperawatan
j. Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul (minimal 3 diagnosa
keperawatan)
k. Tujuan rencana keperawatan perdiagnosa keperawatan
l. Intervasi keperawatan
m. Daftar Pustaka, berupa buku teks, jurnal, tidak boleh diambil dari blog

2. Susunan Laporan
a. Laporan Pendahuluan
b. Pengkajian
c. Analisa Data dan Prioritas diagnosa keperawatan
d. Rencana Keperawatan
e. Evaluasi
Evaluasi per diagnosa keperawatan dengan format SOAPIE

13
 BAB IV
TATA TERTIB

4.1.KETENTUAN AKADEMIK
a. Telah lulus pada seluruh mata kuliah yang tersedia di semester I – VIII
pada tahap akademik
b. Telah menyelesaikan registrasi pada semester I tahap profesi Ners
c. Mengikuti proses pembekalan mata kuliah keperawatan medikal bedah
tahap profesi.

4.2.KETENTUAN ADMINISTRASI
Telah melunasi biaya administrasi pada semester yang bersangkutan

4.3.KETENTUAN PELAKSANAAN
a. Ketentuan umum
Mahasiswa diwajibkan mematuhi peraturan yang telah ditentukan institusi
yaitu :
 Memakai pakaian seragam ungu, sepatu hitam tidak bersuara dan
tidak memakai hak, kerudung/kap ungu yang sudah diseragamkan,
lengkap dengan tanda pengenal.
 Disiplin dalam memakai atribut.
 Tidak menggunakan make-up berlebihan (rambut palsu, bulu mata
palsu, pewarna rambut, soft lense berwarna, pewarna kuku,
perhiasan berlebihan, bros berlebihan).
b. Persiapan Nursing Kit dan alat perlindungan diri (APD) secara mandiri.
c. Kehadiran (Presensi)
Setiap mahasiswa wajib memenuhi kehadiran 100% pada seluruh
departemen.
d. Izin/Ketidakhadiran.

14
 Izin dapat dilakukan mahasiswa jika ada kepentingan yang tidak bisa
ditinggal*) dengan diketahui langsung oleh kedua pembimbing, maksimal
3 hari. Ijin harus disampaikan kepada preceptor klinik, preceptor
akademik, koordinator departemen dan koordinator profesi ners. Bagi
mahasiswa yang ijin >3 hari wajib diketahui oleh koordinator besar profesi
(Ners). Secara keseluruhan ijin maksimal 6 hari dengan ketentuan
penggantian. Ketidakhadiran lebih dari 6 hari mahasiswa dinyatakan
mengundurkan diri dari departemen yang sedang dijalani.
e. Penggantian Praktek/Dinas Mengganti
Mahasiswa wajib mengganti ijin yang telah dilakukan dengan jumlah hari
yang sama jika ijin diketahui preceptor akademik dan preceptor klinik.
Mengganti 2 x jumlah hari jika tidak diketahui preceptor akademik dan
preceptor klinik dan jika diluar ijin yang dipertimbangkan. Mahasiswa
wajib mengganti hari ijin di luar jadwal praktek yang sedang berlangsung
dan tidak diperkenankan dalam sehari 2 shift. Mahasiswa yang telah
mengganti praktik klinik harus menyerahkan form pernyataan telah
menggantii praktik yang ditinggalkan kepada preceptor akademik dan
preceptor klinik.
f. Keterlambatan
Mahasiswa wajib datang dan pulang pada jam shift tepat waktu yaitu :
- Pagi : jam 07.00 s.d 14.00
- Sore : jam 14.00 s.d 21.00
- Malam : jam 21.00 s.d 07.00
Keterlambatan datang 15’ – 30’ mahasiswa menambah jam praktek sesuai
keterlambatan, jika terlambat > 30’ mahasiswa dianggap tidak masuk pada
hari tersebut.

4.4.SANKSI
Sanksi yang diberlakukan bagi mahasiswa yang tidak mengikuti baik sengaja
atau tidak sengaja ketentuan ada.
a. Bentuk sanksi :
i. Ringan, berupa teguran lisan dari preceptor akademik dan preceptor klinik
dengan bukti teguran tertulis pada buku panduan

15
 ii. Sedang, berupa surat pernyataan dari mahasiswa yang diketahui oleh
Ketua profesi ners
iii. Berat, berupa pernyataan tidak lulus pada departemen yang bersangkutan
dan diberhentikan sementara berdasarkan SK Rektor sampai dengan
masalah menemukan pemecahan.

b. Kategori sanksi :
b. Ringan, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi 1 – 2 kali
c. Sedang, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi 3 – 5 kali
d. Berat, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi > 6 kali

4.5. KETENTUAN LAIN

a. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh ketentuan tata tertib:
b. Mahasiswa wajib mengisi presensi, buku panduan, dan seluruh ketentuan
program yang dijalankan.
c. Mahasiswa wajib mengumpulkan seluruh buku yang telah diisi pada setiap
pergantian siklus/bagian dengan diketahui oleh preceptor klinik dan
akademik maksimal satu minggu setelah meninggalkan departemen yang
bersangkutan.
d. Ketentuan lain yang belum termasuk di dalam peraturan ini akan
diselesaikan berdasarkan keputusan yang akan datang.
Keterangan
*) Jenis ijin yang dipertimbangkan :
1. Keluarga meninggal dunia
2. Sakit
3. Masalah administrasi instansi asal (bukti dilampir)

16
 BAB V
FORMAT PENILAIAN

FORMAT EVALUASI SIKAP/PERILAKU

Departemen :
Periode :
Persepti :
Perseptor :

No Aspek yang dinilai Bobot Minggu ke

1 Komunikasi 30
a. Menciptakan interaksi dengan pasien /
keluarga dengan penuh percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal
efektif
c. Melakukan dokumentasi secara benar
2 Keterampilan Dasar 35
a. Melakukan pengkajian (wawancara,
pemeriksaan fisik) dengan benar
b. Melakukan tindakan yang sudah
direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan
terhadap infeksi
d. Menciptakan keamanan dan
kenyamanan
e. Menggunakan alat secara tepat guna
3 Perilaku Profesional 35
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inistiatif dalam situasi
belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat
waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan
f. Disiplin menggunakan atribut
g. Membawa nursing kit
h. Membawa APD
TOTAL 100

Preseptor

( )

17
 FORMAT CASE REPORT
(LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN)
Departemen :
Periode :
Perseptii :
Perseptor :

Nilai
NO Aspek yang dinilai bobot
Minggu ke
1 Laporan Pendahuluan 20
a. Kelengkapan
patofisiologi dan
pemeriksaan
penunjang
b. Kelengkapan diagnosa
awal
c. Kelengkapan tindakan
2 Pengkajian 20
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa keperawatan
3 Perencanaan 20
a. Prioritas masalah
b. Tujuan
c. Rencana keperawatan
d. Rencana tindakan
4 Implementasi 20
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat
5 Evaluasi 20
a. Reassessment
b. Interpretasi
c. Planning
TOTAL 100

Preseptor

( )

18
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK

Departemen :
Periode :
Perseptii :
Perseptor :

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai

1 Persiapan Proses Seminar 20
a. Penggunaan media
b. Lingkungan kondusif
c. Alokasi waktu
d. Kelengkapan Anggota
2 Presentasi 25
a. Pengulasan materi jelas dan menarik
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelngkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan
3 Substansi materi/makalah 40
a. Topic menarik, sesuai dengan trend dan issue
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan
4 Kemampuan menjawab pertanyaan audience 10
5 Kerjasama dalam kelompok 5
Total 100

Preseptor

( )

19
 KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)

Departemen :
Periode :
Perseptii :
Perseptor :

N Aspek yang dinilai bobot Nilai

O
1 Persiapan 20
a. Identifikasi masalah
b. Membuat SAP / SATPEL
c. Penggunaan metedia
2 Pelaksanaan 30
a. Melakukan pendekatan secara tepat
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Cara penyampaian :
Penggunaan bahasa
 Tepat dan benar
 Sistematis
 Mudah dimengerti
 Penggunaan alat peraga
 Asertif selama penyuluhan
 Mampu membangkitkan minat / motivasi peserta
penyuluhan
 Tidak kaku (luwes)
3 Evaluasi 50
a. Peserta kooperatif selama penyuluhan
b. Mengerti isi penyuluhan
c. Memiliki motivasi untuk melaksanakan
d. Serta mengajukan pertanyaan sesuai materi penyuluhan
Total

Preseptor

( )

20
 KETERANGAN IZIN MAHASISWA

Departemen :
Periode :
Perseptee :
Preseptor :
HARI/ TANDA TANGAN
KETERANGAN
TANGGAL RUANG PRESEPTOR
NO IZIN
IZIN KLINIK

KETERANGAN MENGGANTI JAGA MAHASISWA

21
Departemen :
Periode :
Perseptee :
Preseptor :
TTD TTD
N HARI/TGL KETERANGAN PERAWAT
RUANG PERAWAT PRESEPTOR
O MENGGANTI IZIN JAGA
JAGA KLINIK

BUKTI MENGUMPULKAN LAPORAN

22
no laporan Hari/tanggal Ttd preseptor
akademik klinik
1 LP &LK 1
2 LP & LK 2
3 LP & LK 3
4 LP & LK 4
5 LP & LK 5
6 LP & LK 6
7 Ronde Keperawatan
8 Kompetensi
9 Penyuluhan
10, Seminar

LOG BOOK KEGIATAN

Departemen :

23
Periode :
Perseptee :
Preseptor :
Paraf
Hasil yang
Tanggal Aktivitas Kendala Rencana kegiatan selanjutnya Akademi
diperoleh Klinik
k

24
 FORMAT PENILAIAN
DIRECTLY OBSERVED PROCEDURAL SKILL(DOPS)
Departemen :
Periode :
Perseptee :
Preseptor :
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
1 Persiapan :
a. Mempersiapkan alat 20
b. Memberitahu pasien / kontrak waktu
2. Fase Orientasi :
a. Menjelaskan tujuan 20
b. Menjelaskan prosedur tindakan
3 Fase Kerja :
a. Menjaga Privacy pasien
b. Melibatkan pasien dan keluarga
c. Melaksanakan komunikasi terapeutik
40
d. Menggunakan peralatan dengan efisien
e. Menerapkan prinsip kerja bersih dan steril
f. Melakukan tindakan dengan sistematis
g. Menggunakan waktu dengan efisien
4 Fase Terminasi:
a. Merapikan pasien
10
b. Melakukan evaluasi
c. Melakukan dokumentasi hasil tindakan
5 Perfomance mahasiswa:
a. Attitude
10
b. Sistematis
c. Komunikasi

25
 Total 100

Preseptor

( )

FORMAT PENILAIAN
OBJECTIVE STRUCTURED CLINICAL EXAMINATION (OSCE)

Departemen :
Periode :
Perseptee :
Preseptor :

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai

1 Melakukan Anamnesa 10
2 Melakukan pemeriksaan fisik 15
3 Melakukan pemeriksaan penunjang 15
4 Mampu memprioritaskan masalah keperawatan 20
5 Mampu menjelaskan terapi yang diberikan : 20
a. Farmakologi
b. Nonfarmakologi
6 Mampu melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien 20
dan keluarga
Total 100

Preseptor

( )

26
 BAB VI
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

NamaMahasiswa : .....................................................................................
Semester/Tingkat : .....................................................................................
TempatPraktek : .....................................................................................
TanggalPengkajian : .....................................................................................

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. NamaInisialKlien : ..................................................................
2. Umur : ..................................................................
3. Alamat : ..................................................................
4. Agama : ..................................................................
5. TanggalMasukRS/RB : ..................................................................
6. NomorRekamMedis : ..................................................................
7. Bangsal :...................................................................
8. Diagnosa Medis :...................................................................

- Polahidup (konsumsi/alkohol/olahraga, dll)

........................................................................................................
........................................................................................................

PENGKAJIAN
B. RIWAYATKESEHATAN
1.KeluhanUtama
(keluhanyangpalingdirasakanpadasaatpengkajian)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
3. RiwayatKesehatanLalu

27
 Penyakityangpernah dialami :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

Pernah dirawat ( ) ya ( ) Tidak

Alaergi : Makanan ........................................................................................
Obat – obatan ................................................................................
Kebiasaan hidup tidak sehat : merokok/ minum kopi/
alkohol ...........................................................................................................
.............

4. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit menular …………………………………………………………..
........................................................................................................................
Penyakit Keturunanan………………………………………………………
........................................................................................................................
5. Genogram ......................................................................................................
..................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

C. RIWAYAT LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

i. Tipe tempat tinggal.........................................................................................
ii. Jumlah kamar.................................................................................................
iii. Jumlah penghhuni..........................................................................................
iv. Kondisi tempat tinggal...................................................................................

D. PENGKAJIANSISTEMTUBUH
KeadaanUmum :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Tingkat kesadaran : Komposmentis/apatis/somnolen/sopor/semi
koma/koma
Glascow Coma Scale : E= ..........M=.........V=................ =
Tanda – Tanda Vital :
Tekanan Darah:..............................................................................................
Nadi : .............................................................................................................
Suhu :.............................................................................................................
Pernafasan : ...................................................................................................

28
1. Sistem Pernapasan
Data Subyektif
a. Dispnea ( ) Ya ( ) Tidak

b. Perokok ( ) Ya ( ) Tidak, berapa lama ........................

c. Pengetahuan batuk efektif ........................................................................

d. Hasil Temua Lain................................................................................

Data Objektif
Inpeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskultasi :
a. Suara napas ..........................................................................................
b. Kesismetrisan ......................................................................................
c. Penggunaan otot bantu pernapasan ( ) Ya ( ) Tidak
d. Pernapasan cuping hidung ( ) Ya ( ) Tidak
e. Batuk ..............................,.....................................................................
f. Sputum...................................................................................................
g. Taktilfremitus. ....................................................................................

Perkusiparu:resonan/sonor,hipersonan/hipersonor,dullness/redup
Letak :........................................................................................................
h. Sianosis .................................................................................................……
i. Hasil Temua Lain..........................................................................................
.......................................................................................................................
........................................................................................................................

2. Sistem Kardiovaskuler
Data Objektif
Inpeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskultasi :
1. Tekanan darah berbaring………………………………………...mmHg
Duduk……………………………………………………………mmHg
2. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 : ………………………………..
3. Ekstremitas : suhu ……………..Warna………………………………..
Pengisian kapiler/capillary refile (CRT) : ……………………………..
Varises : ………………………. Plebitis………………………………
Abnormalitas kuku (clubbing finger) ………………………………….
Membrane mukosa : bibir ……………Konjungtiva…………………...
Sclera……………………………………………………………………
4. Hasil temuan lain : ……………………………………………………..

29
 ………………………………………………………………………….

Data Subjektif
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung :
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
b. Riwayat edema ( ) batuk berdarah ( ) perawatannya :
………………………………………………………………………….
c. Hasil temuan lain :……………………………………………………..
………………………………………………………………………….

3. Sistem Muskuloskletal
Data Subyektif
a. Riwayat kecelakaan : …………………………………………………..
Fraktur : …………………………Kapan………………………………
Kondisi : ………………………...Pengobatan…………………………
Sembuh : ……………………………………………………………….

4. Sistem Persarafan
Data Subyektif
a. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis :…………………………..
Kapan……………………………Kondisi……………………………..
Pengobatan ……………………...Sembuh…………………………….
b. Riwayat penyakit cidera serebrovaskuler :
Kapan…………………………….Kondisi…………………………….
Pengobatan ………………………Sembuh……………………………
c. Penurunan sensori : …………………………………………………….
Kesemutan/kebas/kelemahan : ………………Lokasi………………….
e. Diplopia :
………………….Amnesia…………………………………

Data Objektif
a. Paralisis :……………………………….………………….................
b. Letargi : ………………………………bahasa…………………………
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : ………………………………
d. Fungsi saraf cranial/nervus cranial (NC) :
NC I : …………………………………………………………….
NC II : …………………………………………………………….
NC III : …………………………………………………………….
NC IV : …………………………………………………………….
NC V : …………………………………………………………….
NC VI : …………………………………………………………….
NC VII : …………………………………………………………….
NC VIII : …………………………………………………………….
NC IX : …………………………………………………………….
NC X : …………………………………………………………….

30
 NC XI : …………………………………………………………….
NC XII : …………………………………………………………….
e. Fungsi motorik :
Infeksi sikap, bentuk dan ukuran tubuh, gerakan abnormal :…………..
………………………………………………………………………….
Kemampuan berjalan : …………………………………………………
Kemampuan kooridinasi : ……………………………………………...
Tremor : ………………………………………………………………..
Kemampuan pergerakan sendi : ……………………………………….
Tonus otot : …………………………………………………………….
Kekuatan otot : …………………………………………………………
Kemampuan mobilisasi : ……………………………………………….
Deformitas : …………………………………………………………….
Sendi bengkak : ………………………………………………………..
Piting edema : ………………………………………………………….
f. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : ………………., trisep : …………………………
fatella : ……………………………., archiles : ……………………….
Reflek patologis : ………………………………………………………
g. Hasil temuan lain : ……………………………………………………..
………………………………………………………………………….

2. Sistem Integumen
Data Subjektif
a. Riwayat gangguan kulit ............................................................................
b. Keluhan klien.............................................................................................
c. Gatal ..........................................................................................................
d. Hasil Temua Lain......................................................................................
..................................................................................................................
...................................................................................................................
Data Objektif
a. Adanya lesi / luka/ eritema :.......................................................................
b. Lokasi lesi / luka/ eritema :.......................................................................
c. Jumlah lesi / luka/ eritema :.......................................................................
d. Stadium luka : ......................................................................
e. Warna luka : ......................................................................
f. Ukuran luka : ......................................................................
g. Tanda – tanda luka : ......................................................................
h.Hasil Temua Lain........................................................................................
..................................................................................................................

3. Sistem Perkemihan
Data Objektif
a. Riwayat gangguan ginjal/salurankemih…………………………………
b. Riwayat penggunaan obat
diuretic……………………………………….

31
 c. Rasa nyeri dan terbakar saat
kencing…………………………………….
d. Kesulitan BAK…………………………………………………………
e. PolaBAK :................................Frekuensi BAK ....................................
f. Hasil Temua Lain.............................................................................
......................................................................................................
Data Subjektif
a. Retensi urin : ……………………inkontinensia urine…………………
Distensi : ……………………………………………………………….
b. Karakteristik urine :
Jumlah : …………………Bau …………………………………………
Warna : ………………………………………………………………...
Hasil temuan lain : ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

4. Sistem Gastrointestinal
Data Subjektif
a. Makanan pantang : ……………………………………………………..
b. Kebiasaan makan : ……………………………………………………..
c. Jenis diet : ………………………………………………………………
d. Jumlah makanan per hari : ……………………………………………..
e. Kehilangan selera makan : ……………………………………………..
f. Mual : ada/tidak, Muntah : ada/tidak
g. Nyeri abdomen : ada / tidak Kuadran / region : …………………..
h. Gangguan mengunyah :………………menelan……………………….
i. Pola BAB : Frekuensi : …………, konsistensi kesulitan : …………….
j. Hasil temuan lain : ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Data Objektif
a. BB sekarang : …….kg, TB : ………cm, Bentuk tubuh : …………….
b. Halitosis (bau mulut ) : …………………………………………………
c. Kondisi mulut : ……….., gigi : ……………….., lidah :……………....
faring : …………………, tonsil : ……………………………………...
d. Pemeriksaan abdomen : ………………………………………………..
e. Inspeksi : …………………………………………………………
Auskultuasi : …………………………………………………………
Perkusi : …………………………………………………………
Palpasi : …………………………………………………………
f. Hernia/massa : …………………………………………………………
g. Pola BAB : Frekuensi :………..warna : ……….., konsistensi…………
bau : ……………………………………………………………………
h. Anus : kebersihan : ………, hemoroid : ………., lesi : ……………….
massa : ………………….........................................................................
i. Hasil temuan lain : ……………………………………………………..
………………………………………………………………………….
5. Sistem Penginderaan

32
Data Subjektif
a. Riwayat infeksi mata/telinga : ada/tidak, Kapan………………………
b. Riwayat trauma infeksi mata/telinga : ada/tidak, Kapan………………
c. Riwayat katarak : ada/tidak, Kapan……………………………….
d. Riwayat glaucoma : ada/tidak, Kapan……………………………….
e. Riwayat penyakit mata lain : ada/tidak, Kapan……………………….
f. Gangguan penglihatan : diplopia : ……………………………………..
Penurunan penglihatan : ………………………………………………..
Fotophobia : ……………………………………………………………
g. Kemampuan pendengaran : …………………………………………….
h. Nyeri hidung/telinga : ………………………………………………….
i. Telinga berdengung/tinnitus : ………………………………………….
j. Sensasi pengecapan : …………………………………………………...
k. Hasil temuan lain : ……………………………………………………..

Data Objektif
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : ……………………………
b. Lapang padang : ………………………………………………………..
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : …………………………………..
d. Pemeriksaan fisik mata : area orbital ; edema : ………………………..
hematom : ……………., lesi/luka : …………….massa : ……………..
e. Kelenjar lakrimal : ……………., kunjungtiva : ……………………….
f. Sclera : ………., kornea : …………., iris : ……………………………
g. Pupil : bentuk : ……………………, ukuran :………………………….
h. Kesimetrisan : …………………., reaksi terhadap cahaya : …………...
i. Hasil temuan lain : ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi hidung : kesimetrisan : ……………., bentuk : ………………
Luka/lesi : ………………….., massa : ………………………………...
Keluar cairan : ………………, perdarahan/epistaksis : ……………….
b. Palpasi : perubahan anatomis : ………………., nyeri : ……………….
c. Sinus frontalis : …………………, sinus maksilaris : ………………….
d. Patensi aliran udara dalam nares : ……………………………………...
e. Hasil temuan lain : ……………………………………………………..
………………………………………………………………………….

Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : …………………………………………………..
b. Inspeksi telinga dalam : kebersihan : ………., lesi : …………………..
massa : ………………, serumen : ……………………………………..
c. Palpasi daun telinga : Nyeri : ……………, massa : …………………...
d. Pemeriksaan rinne : ……………….., weber : …………………………
Swabach………………………………………………………………...

33
 e. Hasil temual lain : ……………………………………………………...
………………………………………………………………………….

6. Sistem Endokrin
Data Subjektif
a. Perasaan haus yang berlebih : ………………………………………….
b. Faktor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : ……………………….
c. Kedutan otot : …………………………………………………………..
d. Kejang/riwayat kejang : ………………………………………………..
e. Hasil temuan lain : ……………………………………………………..
………………………………………………………………………….

Data Objektif
a. Intake cairan : ………………………………………………………….
b. Output cairan : …………………………………………………………
c. Balance cairan : ………………………………………………………..
d. Muntah : …………………….diare……………………………………
e. Turgor kulit : …………………………………………………………..
f. Tekstur kulit : ………………………………………………………….
g. Kelembaban kulit : …………………………………………………….
h. Kelembaban membran mukosa : ………………………………………
i. Tekstur lidah : …………………………………………………………
j. Tekanan vena jugularis : ………………………………………………
k. Edema : …………………………………………………………….
Umum : …………………………………………………………….
l. Lingkar abdomen : …………………………………………………….
m. Perpusi perifer : ………………………………………………………..
n. Hasil temuan lain :…………………………………………………….
…………………………………………………………………………

7. Sistem Imun
Data Subjektif
a. Riwayat alergi/sensitivitas : ……………………………………………
Sebutkan : ………………………………………………………………
b. Reaksinya : ……………………………………………………………..
c. Perubahan imunitas sebelumnya : ……………………………………...
Penyebab : ……………………………………………………………...
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : ………………………………….
e. Perilaku resiko tinggi : …………………………………………………
f. Transfuse darah/jumlah : ……………….., Kapan : …………………...
g. Riwayat infeksi kronis : ………………………………………………..
h. Riwayat Pembedahan : …………………………………………………
i. Riwayat imunisasi dewasa : ……………………………………………
j. Riwayat penggunana obat-obat steroid : ……………………………….

34
 k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : ……………………………..
l. Pembesaran kelenjar limfe : ……………………………………………
m. Hasil temuan lain : ……………………………………………………..
………………………………………………………………………….

Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : lesi ………………………………………..
b. Purpura/perdarahan subkutan ……………….dermatitits………………
Imflamasi……………………..pengeluaran secret……………………..
Ulticaria………………Dimana…………….banyaknya……………....
c. Kemerahan di kulit……………………………………………………...
d. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris dan inguinalis : ……………...
e. Hasil temuan lain : ……………………………………………………..
………………………………………………………………………….

8. Sistem Reproduksi
Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : ya/tidak
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : ya/tidak
c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan seks : ada/tidak

Data Objektif
a. Wanita :
1. Usia menarche : …………..Lama siklus haid ……………………..
Menstruasi terakhir : ……………………………………………….
Gangguan menstruasi : ..........................., Menopause……………..
2. Rabbas vagina : ………………………...Warna…………………...
Bau :……………………banyaknya ……………………………….
Waktu keluar :………………………………………………………
3. Penggunana alat kontrasepsi : ya/tidak, Jenisnya : ………………..
4. Pemeriksaan payudara : ……………………………………………
5. Pemeriksaan PAP Smear : ………………………………………….
6. Hasil temuan lain : …………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Pria :
1. Rabbas penis : ………………..Warna : ……………………………
2. Gangguan prostat : …………………………………………………
3. Sirkumsisi : ………………………………………………………...
4. Vasektomi : ………………………………………………………...
5. Hasil temuan lain : …………………………………………………
………………………………………………………………………

9. Sistem Hematologi
a. Riwayat transfuse darah : ya/tidak, Kapan………., Jumlah……..

35
E. DATA TAMBAHAN
1. Pola Aktifitas, Istirahat dan Tidur
Data Subjektif
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : ………………………………………..
b. Perasaan bosa/tidak puas : ……………………………………………...
c. Keterbatasan karena kondisi : ………………………………………….
d. Lama waktu tidur : malam ………………….siang…………………….
e. Hasil temuan lain : ……………………………………………………..
………………………………………………………………………….

Data Objektif
a. Respon terhadap aktifitas yang teramati : ……………………………...
Kardiovaskuler : ………………………………………………………..
Pernafasan : …………………………………………………………….
b. Status mental : (terlihat mengantuk, menarik diri, letarghi)
c. Mata merah : …………………………………………………………...
d. Kelopak mata berwarna gelap : ………………………………………...
e. Terlihat menguap : ……………………………………………………..
f. Hasil temuan lain : ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

2. Integritas Ego (Status Psikososial)

Data Subjektif
a. Factor-faktor stress : ……………………………………………………
b. Cara mengatasi stress :…………………………………………………
c. Masalah-masalah :………………………………………………………
d. Status hubungan : ………………………………………………………
e. Factor-faktor budaya :…………………………………………………..
f. Gaya hidup :…………………………………………………………….
g. Perasaan ketidakberdayaan :…………………………………………...
h. Peran dalam keluarga : …………………………………………………
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : ……………………….
j. Orang pendukung : ……………………………………………………..
k. Komunikasi dengan orang lain : ……………………………………….
l. Hasil temuan lain : ……………………………………………………..
………………………………………………………………………….

Data Objektif
a. Status emosional (pilih yang sesuai ) : tenang/cemas/marah/menarik
diri/takut/mudah tersinggung/tidak sabar/euphoria
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi…………………………….
c. Bicara : jelas/tidak jelas, afasia/disartria………………………………..
d. Kemampuan komunikasi non verbal : ………………………………….
e. Hasil temuan lain : ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

36
 3. Activity Daily Living
Data Subjektif
a. Aktifitas sehari-hari :
Mandiri/tergantung, mobilitas : ………………………………………...
Makan………………….kebersihan diri………………………………..
Berpakaian………………..toileting……………………………………
Bantuan diberikan oleh : ……………………………………………….
b. Hasil temuan lain : ……………………………………………………..
………………………………………………………………………….

Data Objektif
a. Penampilan umum : …………………………………………………….
b. Cara berpakaian : ……………………………………………………….
c. Bau badan : ……………………………………………………………..
d. Kebersihan badan : …………………..kuku……………………………
Kulit kepala : …………………………kutu …………………………...
e. Hasil temuan lain : ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

4. Ketidaknyamanaan
Data Subjektif
a. Perasaan Nyeri : .....................................intensitas……………………..
Frekuensi : ……………………………..durasi ……………………….
Kualitas :……………………………..penjalaran……………………..
b. Factor-faktor pencetus : ………………………………………………..
c. Factor pemberat : ………………………………………………………
d. Cara menghilangkan : …………………….keberhasilan ……………...
e. Hasil temuan lain :
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

Data Objektif
a. Mengerutkan muka : ………………..menjaga area nyeri…………….
b. Respon emosional : ...........................penyempitan focus…………….
c. Hasil temuan lain : …………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

F. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Harga
JenisPemeriksaan HasilPemeriksaan Satuan Interpretasi
& Jam Normal

37
2. Pemeriksaan Diagnostik
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

38
 ANALISIS DATA

Nama Pasien : Diagnosa Medis :

Jenis Kelamin : No. Medis Record :
No. Kamar Bed : Hari/tanggal :
No Data Senjang Etiologi Masalah Nama dan
Keperawatan Paraf Perawat

39
MASALAH KEPERAWATAN
1.............................................................................................................................
2. ............................................................................................................................
3.............................................................................................................................
4..............................................................................................................................
5...............................................................................................................................

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.............................................................................................................................
2..............................................................................................................................
3..............................................................................................................................
4..............................................................................................................................
5..............................................................................................................................

40
 NURSING PLANING

Nama Pasien : Diagnosa Medis :

Jenis Kelamin : No. Medis Record :
No. Kamar Bed : Hari/tanggal :

N Diagnosa Jam Tujuan Rencana Nama dan

o Keperawatan (SMART) Keperawatan TT perawat

41
 NURSING IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Diagnosa Medis :

Jenis Kelamin : No. Medis Record :
No. Kamar Bed : Hari/tanggal :

No Nomor Jam Tindakan Respon Nama dan TT

Diagnosa Keperawatan Perawat

42
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Diagnosa Medis :

Jenis Kelamin : No. Medis Record :
No. Kamar Bed : Hari/tanggal :

No Diagnosa Jam Evaluasi Nama dan

Keperawatan TT Perawat

43
44
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : ……………………….. Diagnosa Medis : ………………………..

Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan No.Med.Record : ………………………...
No.Kamar/Bed : ……………………….. Hari/Tanggal : ………/………………..

Catatan Perkembangan Nama & Catatan Perkembangan Nama & Catatan Perkembangan Nama &
No Diagnosa Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Keperawatan Perawat Perawat Perawat
Shift Pagi Shift Sore Shift Sore

45