Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Definisi: Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas
tetap paten.

Rencana Perawatan / Nursing Care Plan Kondisi Klinis Terkait: Gullian Barre syndrome, Sklerosis multipel, Myasthenia gravis, prosesdur diagnostik (mis.
Bronkoskopi, transesophageal echocardiography /TEE), depresi sistem saraf pusat, cedera kepala, stroke,
kuadriplegia, sindrom aspirasi mekonium, infeksi saluran napas.

Tgl No Diagnosa Keperawatan Luaran Rencana Tindakan Keperawatan Nama & Tgl teratasi
Paraf Nama & paraf
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhuungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Utama :
dengan selama __________ bersihan jalan nafas Manajemen jalan nafas
meningkat Latihan batuk efektif
Fisiologis : Pemantauan respirasi
 Spasme jalan nafas Kriteria hasil :
 Hipersekresi jalan napas  Batuk efektif meningkat Pendukung :
 Disfungsi neuromuskuler  Produksi sputum menurun  Manajemen asma
 Benda asing dalam jalan napas  Mengi mneurun  Manajemen ventilasi mekanik
 Adanya jalan napas buatan  Wheezing menurun  Manajemen jalan nafas buatan
 Sekresi yang tertahan  Dispnea menurun  Pencegahan aspirasi
 Hiperplasia dinding jalan napas  Orthopnea menurun  Perawatan tracheostomi
 Proses infeksi  Sulit bicara mneurun  Terapi oksigen
 Respon alergi  Sianosis menurun
 Efek agen farmakologis (mis. Anastesi)  Gelisah menurun Tindakan
 Frekuensi nafas membaik Observasi :
Dibuktikan dengan :  Pola nafas membaik  Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi dan suhu tubuh)
Gejala dan tanda mayor  Bunyi nafas tambahan mneurun  Monitor Frekwensi, kedalaman, usaha nafas
 Batuk tidak efektif / tidak mampu batuk  PaCO2 35 – 45 mmHg  Monitor kondisi yang meningkatkan kebutuhan oksigen ( demam,
 Sputum berlebih/obstruksi di jalan nafas  PaO2 80 – 100 mmHg menggigil, kejang dan nyeri )
 Nadi/HR 60 -100 x/mnt  Monitor bunyi nafas tambahan ( mis. Gurgling)
Gejala dan tanda minor :  pH arteri 7,35 – 7,45  Identifikasi kemampuan batuk efektif
 Dispnea  Diaphoresis menurun  Monitor produksi sputum ( jumlah, warna, konsistensi )
 Sulit bicara  Nafas cuping hidung mneurun  Monitor hasil AGD dan X-Ray toraks
 Ortopnea  Kadar sel darah putih menurun  Identifikasi indikasi ventilator mekanik ( mis, kelelahan otot napas,
 Gelisah disfungsi neurologis, acidosis )
 Sianosis  Monitor efek negatif ventilator ( mis. Deviasi trkhea, barotrauma,
 Bunyi nafas menurun volutrauma, penurunan curah jantung, distensi gaster, emfisema
 Frekuensi nafas .......... x/mnt subkutan )
 Pola nafas berubah 9Bradipnea,  Monitor status cairan dan elektrolit
hiperventilasi, kussmaul, cheyne stokes, biot,  Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
ataksik)  Identifikasi kepatuhan menjalani program
 Identifikasi pasien yang membutuhkan isolasi
 Monitor adanya sekresi atau balutan kotor pada daerah stoma
(Tracheostomy tube)
 ___________________________________________________

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
 Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan Head Tilt Chin Lift ( Jaw-thrust
jika curiga trauma servikal
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler ( 45 - 60° )
 Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan ( mis, nasal kanul, masker wajah,
masker rebreathing, non rebreathing, atau bag-valve mask jika perlu)
 Berikan minuman hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir di mulut, nasofaring, trakhea (endotracheal
tube ( ETT ), Tracheostomy)
 Lakukan perawatan mulut (mis, dengan sikat gigi kasa,pelembab bibir)
 Lakukan perawatan stoma trakeostomi
 Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai protokol
 ________________________________________________

Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi
 Jelaskan tujuan dan Ajarkan prosedur tehnik nafas dalam dan batuk
efektif
 Ajarkan kebersihan tangan kepada keluarga dan pengunjung
 Jelaskan pasien dan atau keluarga tujuan dan prosedur pemasangan
jalan napas buatan
 _________________________________________

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronchodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
 Lakukan kultur dan uji sensitifitas sekret, jika perlu
 Kolaborasi pemberian Anti Histamin, jika perlu
 Kolaborasi pemilihan mode ventilator ( mis. Kontrol volume, kontrol
tekanan atau gabungan )
 Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedatif analgetik, sesuai
kebutuhan
 Lakukan kultur dan uji sensitifitas sekret, jika perlu
 ________________________________________________

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI