I FORM DATA PELANGGAN I

( I) (III )
Kode Pelanggan Category Pel.

Nama ArealWilayah
Alamat Status Pelanggan : 1.Baru 2.Aktif 3.Tdk Aktif 4.Blacklist
Berlaku sejak tgl : sid tgl .
Blok/No: RT : RW: . Salesman
Kelurahan Kecamatan . Plafon Kredit
Kabupaten/Kota : Kode Pos : . Termin Kredit
Propinsi Status Pajak : 01 102 I 03 I 04 I 06 I 07 I 08
N.P.W.P. NO.PKP .
Tgl.Pengukuhan PKP : .

(II )
No.Surat ijin ApoteklTO/PBF/PBAKIlnstalasi Farmasi .
Masa berlaku ijin .
Nama Penanggung Jawab .
No.Surat Ijin Penanggung Jawab .
Masa berlaku Surat Ijin Penanggung Jawab .
Speciment Penanggung Jawab yang masih berlaku