Cabang : BENGKULU Status Register : Baru / Review *)
CUSTOMER REGISTER FORM (CRF) 2021
NOO NRO NTO
Kode Customer 1 Register di BSP Tgl Bln Tahun Kode Standard Distribution Channel Division
A. TEMPAT USAHA Customer Class
1 Nama Toko Nama (Faktur) Kode Segment Nama (F.Pajak) Kode Rayon 2 Bentuk Usaha Badan Hukum Perorangan Lainnya Kode Pasar 3 Alamat Faktur Nama Pasar Group Outlet* *khusus Outlet BDF Blok / Kav / No RT RW Status Pajak PKP Non PKP Kelurahan / Desa Pemungut Pajak : YA TIDAK Kode Kelurahan Kode Depo Kabupaten / Kotamadya Kode Provinsi Kode Kab/Kotamadya Zona Ekspedisi Nama Kecamatan Rute Ekspedisi Kode Kecamatan Jenis Data Pajak Outlet Kode Pos No. Telepon Berikat Pemungut Export No. Fax. BUMN Non Pemungut 4 Alamat Surat Jalan Tax Classification for Customer PPN Bebas PPN Blok / Kav / No RT RW Kelengkapan Perijinan Tempat Usaha** Kelurahan / Desa SIKA Masa Berlaku Kode Kelurahan SIPA Masa Berlaku Kabupaten / Kotamadya SIA Masa Berlaku Kode Kab/Kotamadya APA Nama Kecamatan Spesimen & Cap serta tanda tangan Outlet Kode Kecamatan ** Apabila diceklist maka kelengkapan wajib dilampirkan Kode Pos No. Telepon Outlet OTC YA TIDAK No. Fax. Non Nota Retur YA TIDAK 5 No. NPWP MTC A YA TIDAK Tanggal Kontrak(Veterinary) YA TIDAK Mulai Berlaku Cetak SSP YA TIDAK 6 Alamat Pajak Bebas PPN Retur YA TIDAK Print Faktur Alias YA TIDAK Blok / Kav / No RT RW Kelurahan / Desa 2 PENJUALAN Kode Kelurahan Penjualan Tertinggi Rata-rata per bulan Penjualan Terendah Kabupaten / Kotamadya Rp Rp Rp Kode Kab/Kotamadya 3 RATA-RATA PEMBAYARAN hr Nama Kecamatan 4 PENGAJUAN TRANSAKSI Kode Kecamatan a. COD Tunai b. COD Giro Kode Pos No. Telepon c. Cash Lunak d. Kredit No. Fax. 5 METODE PEMBAYARAN 7 No. SIUPP a. Cek d. Transfer Inkaso Masa Berlaku b. Giro e. Transfer Tunai 8 No. SPPKP c. Transfer ATM f. Transfer Tunai ATM Tanggal 6 POLA PENAGIHAN 9 Lama Usaha Sejak Tahun Bulan a. Non Kontra Bon 10 Email b. Kontra Bon BSP c. Kontra Bon Outlet B. PENANGGUNG JAWAB 7 USULAN KREDIT OUTLET 1 Nama Penanggung Jawab Principal Pengajuan Disetujui Plafon Kredit TOP Plafon Kredit TOP 2 Alamat Rumah ( Nama Jalan ) a. Rp hr Rp hr b. Rp hr Rp hr c. Rp hr Rp hr Blok / Kav / No RW RT d. Rp hr Rp hr Kelurahan / Desa Total Plafon Kredit Rp Rp Kabupaten / Kotamadya Berlaku : s/d s/d Alasan Pengajuan Kode Pos No. Telepon Ext Mobile Phone No. Fax Berdomisili sejak Bulan Tahun 3 No. KTP Masa Berlaku Diajukan Oleh Disurvey Oleh C. STATUS KEPEMILIKAN & ASSETT 1 Rumah Milik Sendiri Sewa / Kontrak Lainnya Status Tanah Hak Milik HGB Lainnya 2 Toko/Tmp Usaha Milik Sendiri Sewa / Kontrak Lainnya Yudi Mursanto Status Tanah Hak Milik HGB Lainnya Salesman Sales Supervisor 3 Kode Kepemilikan Outlet Menyetujui Data Kepemilikan Outlet Wewenang Wewenang Tkt Pusat D. DATA PENAGIHAN Tk. Cabang Hari Kontra Bon : 1 2 3 4 5 6 Hari Pembayaran : 1 2 3 4 5 6 Tanggal Pembayaran : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Lampiran 2 - Form CRF 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Yudi Mursanto Versi : Mei 2016 Berikan tanda X untuk hari/ tanggal Kontra Bon/ tanggal pembayaran Outlet. COB AR Mgr. FAD OBD OBD&FAD E. BIDANG USAHA YANG DIKELOLA : 1. …………………………………… 2. …………………………………… Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai pelanggan menyatakan bahwa Data tersebut adalah benar dan dibuat tanpa paksaan.