Lampiran 3 - SE 0025/SE-M/III/2021 -Pemutahiran Data Pola Mekanisme Bayar Outlet Versi : Maret 2021

PT. BINA SAN PRIMA

Cabang : Status Register : Baru / Review *)

CUSTOMER REGISTER FORM (CRF)

NOO NRO NTO
Kode Customer 1 Register di BSP Tgl Bln Tahun
Kode Standard Distribution Channel Division

A. TEMPAT USAHA Customer Class

1 Nama Toko
Nama (Faktur) Kode Segment
Nama (F.Pajak) Kode Rayon
2 Bentuk Usaha Badan Hukum Perorangan Lainnya Kode Pasar
3 Alamat Faktur Nama Pasar
Group Outlet* *khusus Outlet BDF
Blok / Kav / No RT RW Status Pajak PKP Non PKP
Kelurahan / Desa Pemungut Pajak : YA TIDAK
Kode Kelurahan Kode Depo
Kabupaten / Kotamadya Kode Provinsi
Kode Kab/Kotamadya Zona Ekspedisi
Nama Kecamatan Rute Ekspedisi
Kode Kecamatan Jenis Data Pajak Outlet
Kode Pos No. Telepon Berikat Pemungut Export
No. Fax. BUMN Non Pemungut
4 Alamat Surat Jalan Tax Classification for Customer
PPN Bebas PPN
Blok / Kav / No RT RW Kelengkapan Perijinan Tempat Usaha**
Kelurahan / Desa SIKA Masa Berlaku
Kode Kelurahan SIPA Masa Berlaku
Kabupaten / Kotamadya SIA Masa Berlaku
Kode Kab/Kotamadya APA
Nama Kecamatan Spesimen & Cap serta tanda tangan Outlet
Kode Kecamatan ** Apabila diceklist maka kelengkapan wajib dilampirkan
Kode Pos No. Telepon Outlet OTC YA TIDAK
No. Fax. Non Nota Retur YA TIDAK
5 No. NPWP MTC A YA TIDAK
Tanggal Kontrak(Veterinary) YA TIDAK
Mulai Berlaku - - Cetak SSP YA TIDAK
6 Alamat Pajak Bebas PPN Retur YA TIDAK
Print Faktur Alias YA TIDAK
Blok / Kav / No RT RW
Kelurahan / Desa 2 PENJUALAN
Kode Kelurahan Penjualan Tertinggi Rata-rata per bulan Penjualan Terendah
Kabupaten / Kotamadya Rp Rp Rp
Kode Kab/Kotamadya 3 RATA-RATA PEMBAYARAN hr
Nama Kecamatan 4 PENGAJUAN TRANSAKSI
Kode Kecamatan a. COD Tunai b. COD Giro
Kode Pos No. Telepon c. Cash Lunak d. Kredit
No. Fax. 5 POLA PEMBAYARAN
7 No. SIUPP a. Tunai d. BG
Masa Berlaku b. Cek e. Transfer
8 No. SPPKP c. Giro
Tanggal - - 6 MEKANISME PEMBAYARAN
9 Lama Usaha Sejak Tahun Bulan a. Non Kontra Bon
10 Email b. Kontra Bon BSP
c. Kontra Bon Outlet
B. PENANGGUNG JAWAB 7 USULAN KREDIT OUTLET
1 Nama Penanggung Jawab Pengajuan Disetujui
Principal
Plafon Kredit TOP Plafon Kredit TOP
2 Alamat Rumah ( Nama Jalan ) a. Rp hr Rp hr
b. Rp hr Rp hr
c. Rp hr Rp hr
Blok / Kav / No RT RW d. Rp hr Rp hr
Kelurahan / Desa Total Plafon Kredit Rp Rp
Kabupaten / Kotamadya Berlaku : s/d s/d
Alasan Pengajuan
Kode Pos No. Telepon
Ext
Mobile Phone
No. Fax
Berdomisili sejak Bulan Tahun
3 No. KTP
Masa Berlaku Diajukan Oleh Disurvey Oleh
C. STATUS KEPEMILIKAN & ASSETT
1 Rumah Milik Sendiri Sewa / Kontrak Lainnya
Status Tanah Hak Milik HGB Lainnya
2 Toko/Tmp Usaha Milik Sendiri Sewa / Kontrak Lainnya
Status Tanah Hak Milik HGB Lainnya Salesman SS
3 Kode Kepemilikan Outlet Menyetujui
Data Kepemilikan Outlet Wewenang
Wewenang Tkt Pusat
D. DATA PENAGIHAN Tk. Cabang
Hari Kontra Bon : 1 2 3 4 5 6
Hari Pembayaran : 1 2 3 4 5 6
Tanggal Pembayaran : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Berikan tanda X untuk hari/ tanggal Kontra Bon/ tanggal pembayaran Outlet. COB AR Mgr. FAD OBD OBD&FAD
E. BIDANG USAHA YANG DIKELOLA :
1.
2.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai pelanggan menyatakan
bahwa Data tersebut adalah benar dan dibuat tanpa paksaan.

20 Diinput oleh,

Pelanggan

Nama Lengkap & Cap BCA