Nama Distributor :

Alamat Distributor :
No. Izin Distributor :
No. Telepon :
Kepada Yth,
Apoteker Penanggung Jawab, Apotek
Di :
Tempat.

SURAT PENOLAKAN PESANAN

Nomor :
Tanggal :

Surat Saudara No. Sp. No : Tanggal . Tidak dapat kami layani karena:

1. Terdapat kesalahan didalam

yang seharusnya ,sedangkan
untuk
2.
3.
Demikian agar maklum,

2021
Penanggung Jawab

No. SIKA