DEPARTEMEN KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Kepada.
PT Konsulta Semen Gresik
Jl. Wakhid Blok D No. 1-3
Tubanan - Gresik

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama WP / Karyawan :

NO KTP :

NPWP :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa per tanggal 1 Januari 2019, dengan jumlah tanggungan
seperti berikut :

Tempat dan Hubungan

No. Nama NPWP Keterangan
Tanggal lahir dengan WP

1
2

Demikian pernyataan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk diper-
gunakan sebagai dasar perhitungan Pajak Penghasilan Pasal 21 Tahun Pajak 2019.

Status : Gresik,
TK Tidak kawin Yang membuat pernyataan,
K/0 Kawin/0 tanggungan
K/1 Kawin/1 tanggungan
K/2 Kawin/2 tanggungan
K/3 Kawin/3 tanggungan
TK/1 Tidak Kawin/1 tanggungan
TK/2 Tidak Kawin/2 tanggungan Nama :
TK/3 Tidak Kawin/3 tanggungan NPWP :

a r Verifikasi HR Section By.