KARTU KELUARGA

No. 3328021003110013
Nama Kepala Keluarga : SURIPTO Desa/Kelurahan : Cawitali
Alamat : Cawitali Kecamatan : BUMIJAWA
RT/RW : 004/003 Kabupaten/Kota : TEGAL
Kode Pos : 524566 Provinsi : JAWA TENGAH
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Kelamin Tempat Lahir Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Darah
(1) (2) (3) (4 (5) (6) (7) (8) (9)
1 SURIPTO 3328022202720001 LAKI-LAKI TEGAL 22-02-1972 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 CAREM 3328025708760003 PEREMPUAN TEGAL 17-08-1976 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 CHRIS MIGUEL 3173011305031003 LAKI-LAKI JAKARTA 13-05-2002 ISLAM BELUM TAMAT SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 RIYAN DWI SAPUTRI 3328024608040002 PEREMPUAN TEGAL 03-08-2004 ISLAM BELUM TAMAT SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN 29-01-1994 KEPALA KELUARGA WNI - - RASID DASMI
2 KAWIN - ISTRI WNI - - DA’UN SUKINAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SURIPTO CAREM
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SURIPTO CAREM
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 23-10-2019 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

SURIPTO SUHENDRO, SH.MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196300000000000000
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN