KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : SUPRIYADI

No.321408051220002 Desa/Kelurahan : GALUMPIT
Alamat : CIBEURIH Kecamatan : TEGALWARU
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : PURWAKARTA
Kode Pos : 41165 Provinsi : JAWA BARAT

Jenis Tanggal Golongan

No Nama Lengkap NIK Kelamin Tempat Lahir Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUPRIYADI 3204281511880002 LAKI-LAKI PATI 15-11-1988 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASAWASTA O

2 LINDA LOSI NOVA 3204285010960005 PEREMPUAN BANDUNG 10-10-1996 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA O

3 PRILLY KHANSA JENAIRA 3214085004220003 PEREMPUAN PURWAKARTA 10-04-2022 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH TIDAK/BLM SEKOLAH O

4 KEENAN PRI UTSMAN 3214085102230001 LAKI-LAKI PURWAKARTA 01-02-2023 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH TIDAK/BLM SEKOLAH O
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -

10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 20-05-2021 KEPALA KELUARGA WNI - - KADIRIN KUNIATI
2 KAWIN TERCATAT 20-05-2021 ISTRI WNI - - SISMANTO YATI KURNIATI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUPRIYADI LINDA LOSI NOVA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUPRIYADI LINDA LOSI NOVA
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 17-02-2023 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

SUPRIYADI Hj. NINA HERLINA, S.Sos

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196204331980031005
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN