SURAT KETERANGAN KARTU KELUARGA ( KK )

NAMA KEPALA KELUARGA : WILL WILLIAMS NO KK : 5201140104126994 KECAMATAN : PANGGANG

ALAMAT : DUSUN BALI KABUPATEN / KOTA : GUNUNGKIDUL
RT / RW : 004 / - KODE POS : 55872
DESA / KELURAHAN : GIRISEKAR PROVINSI : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

JENIS GOLONGAN
NO. NAMA LENGKAP NIK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELAMIN DARAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TANGGAL TANGGAL STATUS HUB. DALAM DOKUMEN IMIGRASI NAMA ORANG TUA
NO. STATUS PERKAWINAN PERCERAIAN KEWARGANEGARAAN
PERKAWINAN KELUARGA NO. PASPOR NO. KITAS / KITAP AYAH IBU
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

NO. REGISTRASI : ____________________ GIRISEKAR, 04 AGUSTUS 2022

MENGETAHUI MENYETUJUI :
CAMAT PANGGANG KEPALA DESA GIRISEKAR PETUGAS REGISTRASI PEMOHON

BAMBANG BUDI SANYOTO, S. H MUHAMMAD ILHAM WILL WILLIAMS

NIP : - NIP :