BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Audit internal dilakukan untuk mengetahui pencapaian kinerja pelayanan yang

ada di Puskesmas sehingga dapat diketahui permasalahan dan temuan yang pada
akhirnya bisa dilaksanakan tindakan perbaikan sehingga bisa meningkatkan mutu
pelayanan yang ada di UPT Puskesmas Kemang. Penialaian ini dapat diperoleh
melalui penilaian internal maupun eksternal. Adapun penilaian internal terhadap mutu
pelayanan di Puskesmas maka dilakukanlah audit internal.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja
Puskesmas yang dilakukan oleh Tim Audit Internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan standar/ kriteria/ target yang ditetapkan. Agar pelaksanaan
audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun Rencana
Program Audit. Selain itu, audit internal juga bertujuan untuk menunjang
peningkatkan pelayanan di Puskesmas Kemang diperlukannya sarana dan prasarana
yang memadai.

1.2. Tujuan
Tujuan Umum :
Melakukan penilaian terhadap Ruang IGD yang terdapat di Puskesmas
Kemang sebagai dasar untuk mengidentifikasi dan meminimalkan risiko serta
menjadi bahan atau referensi untuk pimpinan dalam mengambil keputusan.

Tujuan Khusus :
1. Menilai proses kegiatan pada Ruang IGD di Puskesmas Kemang
2. Menilai capaian kinerja pada Ruang IGD di Puskesmas Kemang

1.3 Lingkup audit

A Administrasi Manajemen : Ruang IGD

1.4 Obyek audit

 Kepatuhan proses kegiatan Ruang IGD
 Capaian kinerja kegiatan Ruang IGD
 Kesesuaian terhadap standar akreditasi
1.5 Auditor
Pelaksana audit internal pada bagian unit sarana dan prasarana Puskesmas Kemang
terdiri dari 3 orang :
Ketua : Dyah Mardyah Ilham, Str.Keb
Anggota : drg. Irwan Unggul W. MARS
Nisyah Paradisa, A.Md.Gz
 BAB II
PROSES DAN PELAKSANAAN AUDIT

2.1 Penyusunan Rencana Audit.

Pertemuan dengan tim mutu yang dipimpin oleh Kepala Puskesmas untuk
melaksanakan audit internal. Setelah itu tim audit internal melakukan koordinasi yang
meliputi:
a. Menentukan unit kerja yang akan diaudit.
b. Menyusun tim yang akan melakukan audit pada tiap-tiap unit.
c. Membuat jadual audit serta menyampaikan jadwal kepada auditee.
d. Menyiapkan instrument audit yaitu daftar tilik dan check list.

Tabel. 2.1 Rencana Audit

Standar/

Unit/ Kriteria
Kegiatan Tanggal Tanggal
No Sasaran Auditor Yang
yang Di Audit Audit I Audit II
Audit Menjadi
acuan

drg. Irwan
Unggul W.
MARS

Dyah
Elemen
Mardyah 27 Juli 1 Agustus
1 ADMEN Ruang IGD Penilaian
Ilham, 2022 2022
Akreditasi
Str.Keb

Nisyah
Paradisa,
A.Md.Gz
2.2 Pelaksanaan Audit internal.
a. Auditor melakukan audit terhadap unit yang telah ditunjuk sesuai dengan tim
yang telah dibentuk.
b. Auditor menggunakan daftar tilik dan check list sebagai instrument audit, audit
dilakukan dengan metode wawancara dan observasi sesuai dengan daftar tilik
dan checklist yang ada.
c. Hasil audit dikumpulkan diserahkan kepada ketua audit internal.

2.3 Instrumen Audit

Dalam melaksanakan proses audit, setiap auditor diberikan pedoman yang
menjadi dasar bagi pelaksanaan audit. Pedoman tersebut biasanya dikenal dengan
instrument audit. Instrument dimaksud berupa daftar pertanyaan untuk melakukan
verifikasi atas berbagai kegiatan dan perlengkapan yang dimiliki oleh setiap unit
pelayanan kesehatan. Adapun secara rinci instrument audit tersebut sebagaimana
pada tabel dibawa ini :
 Tabel 2.3.1 Instrumen Audit

Unit Yang diaudit : Ruang IGD

Auditor : drg. Irwan Unggul W. MARS, Dyah Mardyah Ilham, Str.Keb
Nisyah Paradisa A.Md.Gz,

Waktu Pelaksanaan : 27 Juli s.d 1 Agustus 2022

N TELUSUR FAKTA TEMUAN REKOMENDAS

KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI
O DOKUMEN LAPANGAN AUDIT I AUDIT
1              
Standar Akreditas 3.3.1.1 Pasien diprioritaskan atas dasar Form Triase Dokumen Belum Keterbatasa Melakukan
kegawatdaruratan sebagai tahap triase Pasien (W,O,S) Form Triase terdapat form n alat, 3 follow up
sesuai dengan kebijakan, pedoman dan Pasien Triase Pasien triase masih pengadaan
prosedur yang ditetapkan dalam tahap kelengkapan
pengajuan alat ke PJ UKP
ke PJ UKP
 
a. Adakah Prosedur Triase pada ruang
    tindakan?
b. Bagaimana pelaksanaan Triase gawat
darurat? (Lakukan pengamatan terhadap
    penanganan pasien gawat darurat)
c. Jika tidak dilakukan sesuai prosedur,
    Mengapa?
 d. adakah upaya yang dilakukan untuk Wawancara   Mendahuluan Keterbatasa Melakukan
mengupayakan pelaksanaan triase sesuai yg urgent n bed di follow up
dengan prosedur? dengan ruang IGD pengadaan
menseting bed kelengkapan
untuk pasien alat ke PJ UKP
darurat
terlebih
dahulu.
   
             
Standar Akreditas 3.4.1.1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh Pedoman, SK, Dokumen Belum adanya SOP yang Segera
tenaga kesehatan yang kompeten sesuai KAK, SOP Pedoman, Pedoman, SK sudah ada mencari
dengan kebijakan dan prosedur (D,W,O) SK, KAK, SOP pelayanan IGD masih belum pedoman.
sudah ada sesuai Membuat SK,
namum masih dengan tata KAK dan SOP
belum lengkap, naskah yang kegiatan
KAK pelayanan telah tindakan yang
IGD belum ada, ditetapkan masih kurang
SOP masih
belum lengkap
dengan
kegiatan
tindakan yang
tersedia di
ruang IGD

 
               
 Standar Akreditas 3.4.1.2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan RM (D) Dokumen Dalam Epus Ditandai dan
pemantauan status fisiologi pasien RM (E-pus) Tidak tersedia dituliskan
selama pemberian anestesi lokal oleh dalam menu
petugas dan dicatat dalam RM Anamnesa
pasien, pada
bagian mana
saja
dilakukannya
pemberian
tindakan
 
               
Apakah terdapat Informed Consent Form Informed Dokumen Sudah ada Belum segera
sebelum dilakukan pelayanan tindakan? consent (D,O) Form lengkap dilengkapi
Informed atau bisa
consent dicetak dari
Epus
   
 BAB III
HASIL DAN ANALISIS HASIL AUDIT

3.1. Analisis Ketidaksesuaian

Setelah hasil audit terkumpul, maka semua anggota auditor dan ketua
bersama-sama melakukan rekapan serta menganalisa hasil audit dan dituangkan
dalam form ketidaksesuaian.
Dalam proses audit ditemukan hal yang tidak/belum sesuai dengan standar elemen
penilaian akreditasi seperti, pedoman yang belum lengkap, SK yang belum sesuai, belum
terdapat KAK dan SOP, belum terpasangnya petunjuk arah jalur evaluasi, APAR dan
larangan merokok di kawasan Puskesmas Kemang.
Analisa hasil audit dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan Ketua Mutu
untuk mendapat masukan dan arahan rencana tindak lanjut.
 Tabel. 3.1.1. Rencana Tindak Lanjut Dan Analisis Ketidaksesuaian

Unit Yang diaudit : Ruang IGD

Auditor : drg. Irwan Unggul W. MARS, Dyah Mardyah Ilham, Str.Keb
Nisyah Paradisa A.Md.Gz,

Waktu Pelaksanaan : 27 Juli s.d 1 Agustus 2022

Uraian Analisis
Rencana Tindak Target waktu Waktu pelaksanaan
No Ketidaksesuaian / ketidaksesuaian / Penanggung Jawab Status Penyelesaian
Lanjut penyelesaian Tindak Lanjut
Masalah masalah
1 Pasien Belum lengkapnya Melakukan follow   PJ Ruang IGD   Menunggu acc
diprioritaskan atas alat untuk up mengenai (Ns.Varida Sulistyo
dasar dilaksanakannya pengadaan alat Rini, S.Kep)
kegawatdaruratan tahap Triase yang dibutuhkan
sebagai tahap triase untuk
sesuai dengan terlaksananya
kebijakan, tahap triase pada
pedoman dan ruang IGD
prosedur yang Puskesmas Kemang
ditetapkan

2 Belum adanya Tidak mengetahui Mencari pedoman Senin, 1 Agustus PJ Ruang IGD Rabu, 3 Agustus Pedoman sudah
Pedoman jika diharuskan ada yang mengatur 2022 (Ns.Varida Sulistyo 2022 ada
Pedoman mengenai standar Rini, S.Kep)
ruang IGD
Puskesmas
3 Belum adanya SK SK Belum dibuat Segera membuat Senin, 1 Agustus PJ Ruang IGD Rabu, 3 Agustus SK Sudah ada
SK ruang IGD 2022 (Ns.Varida Sulistyo 2022
Rini, S.Kep)
4 Belum adanya KAK KAK Belum dibuat, Segera membuat Senin, 1 Agustus PJ Ruang IGD Rabu, 3 Agustus KAK sudah ada
tidak tahu jika KAK ruang IGD 2022 (Ns.Varida Sulistyo 2022 namun masih harus
harus ada KAK Rini, S.Kep) di revisi
5 Belum lengkapnya SOP masih belum Segera melengkapi Senin, 1 Agustus PJ Ruang IGD Rabu, 3 Agustus SOP sudah lengkap
SOP kegiatan lengkap SOP kegiatan 2022 (Ns.Varida Sulistyo 2022 namun masih
tindakan yang dikarenakan tindakan yang Rini, S.Kep) terdapat yang
terdapat di ruang flashdisk terkena belum ada belum sesuai
IGD Puskesmas virus dengan tata naskah
Kemang yang telah
ditetapkan
3.2 Rekomendasi

Berdasarkan hasil analisa dan arahan dari Kepala Puskesmas dan Ketua Mutu
bersama dengan tim audit internal menyampaikan hasil audit kepada auditee sekaligus
memberikan rekomendasi terkait hasil audit. Bersama dengan auditee menyepakati batas
penyelesaian kesenjangan yang ada di pelayanan Puskesmas.

Rekomendasi yang kami sampaikan adalah

a. Melakukan follow up mengenai pengadaan kelengkapan alat untuk dilakukannya
tahap Triase.
b. Mencari pedoman mengenai standar kelayakan ruang IGD Puskesmas.
c. Membuat SK, KAK, dan SOP mengenai kegiatan yang dilakukan oleh Ruang IGD.
Selanjutnya tim audit melakukan evaluasi terhadap proses audit internal yang telah
dilakukan, sebagai bahan koreksi untuk melaksanakan audit internal tahap berikutnya.
Berhubungan dengan hal-hal yang tidak dapat diselesaikan, maka hasil audit dibawa ke
Rapat Tinjauan Manajemen.
 BAB IV
PENUTUP

Dari hasil audit yang dilakukan oleh tim audit internal Puskesmas Kemang maka kami
menyimpulkan bahwa :

1. Masih belum adanya form dokumen triase di ruang IGD Puskesmas Kemang.
2. KAK masih dalam tahap revisi.

Demikian laporan hasil audit internal yang kami susun agar kedepan mutu pelayanan
kesehatan di Puskesmas Kemang semakin meningkat. Besar harapan kita semua agar
pelaksana kegiatan memberikan kontribusi terbaik terhadap mutu pelayanan di unit sarana
dan prasarana.

Mengetahui Kemang, 21 Agustus 2022

Wakil Manajemen Mutu Ketua Tim Audit Internal

drg.Irwan Unggul W Dyah Mardyah Ilham,Str.Keb

NRPTT.1000452 NIP. 199008242012112001