KERANGKA ACUAN KEGIATAN

AUDIT INTERNAL UGD

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
2020
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
AUDIT INTERNAL UNIT GAWAT DARURAT

I. Pendahuluan:

Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi actual dan signifikan

melalui interaksi secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang

berujung pada penarikan kesimpulan), Objektif dan terdokumentasi yang berorientasi

pada asaz penggalian nilai atau manfaat dengan cara membandingkan antara standar yang

telah disepakati bersama dengan apa yang dilaksanakan diterapkan dilapangan. Audit

merupakan proses yang sistematis mandiri dan rekomendasi untuk memperoleh bukti

audit dan menilai secara objektif untuk memastikan sejauh mana kriteria audit telah

dipenuhi.

II. Latar Belakang:

Untuk menilai kinerja pelayanan di UPTD Puskemas Tempe perlu dilakukan audit

internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diindentifikasi kesenjangan kinerja

yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada

system pelayanan maupun system manajemen, dengan demikian untuk meningkatkan

kinerja pelayanan Upaya kesehatan Perorangan khususnya Pelayanan Unit Gawat Darurat

maka akan dilakukan audit internal.

III.Tujuan audit:

a. TujuanUmum:

Melakukan penilaian terhadap pelayanan UKP sebagai dasar untuk melakukan

perbaikan mutu dan kinerja

b. TujuanKhusus:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, kinerja,

dan fasilitas Unit Gawat Darurat

 IV.Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

N JENIS KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN

V.
O

1 Melakukan audit UGD  Penyusunan rencana program audit

 Penyusunan KAK audit internal untuk unit

yang akan diaudit

 Pemberitahuan kepada unit yang akan di

audit

 Pelaksanaan kegiatan audit sesuai jadwal

 Analisis hasil audit

 Tindak lanjut hasil audit

 Monitoring pelaksanaan tindak lanjut

 Menyusun laporan audit internal

 Penyampaian laporan hasil audit dan

tindak lanjutnya

Cara melakukan kegiatan:

a. Kriteria audit yang digunakan :

Keterangan (bisa diisi dengan

Pelayanan Lingkup Objek Audit Kriteria
referensi yang digunakan)
UKP UGD - Proses Pelayanan - Pemenuhan sumber daya
terhadap standar sumber
Gawat Darurat daya
- Kepatuhan proses
pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja
pelayanan
- Kesesuaian terhadap
standar akreditasi
- Sarana (fisik bangunan)

b. Metoda audit:
 Metoda dalam pelaksanaan audit internal adalah: Observasi, wawancara, dan

telaah dokumen

c. Instrumen audit:

Instrumen yang digunakan dalam melakukan audit internal meliputi:

a. Kuesioner untuk wawancara

b. Panduan observasi

c. Check list

Instrumen audit tersebut disusun pada saat menyusun kerangka acuan kegiatan

audit internal sesuai dengan yang direncanakan

VI.Sasaran:

1. Unit Gawat Darurat

VII. JadwalKegiatan

Bulan Ket
NO Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sept Okt Nov Des
1 Melakukan

audit UGD

VIII. Evaluasi pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan:

Evaluasi pelaksanaan kegiatan audit dilakukan untuk menilai apakah pelaksanaan audit

sesuai dengan jadual yang sudah disusun setiap enam bulan sekali. Jika terjadi ketidak

sesuaian dalam pelaksanaan kegiatan audit dilaporkan kepada ketua tim audit untuk

dibahas bersama dalam tim audit internal.

IX. Pencatatan, pelaporan, danevaluasikegiatan:

Auditor internal harus mencatat/mendokumentasikan keseluruhan proses kegiatan audit

internal, dan melaporkan hasil temuan audit, hasil analisis, dan rencana tindak lanjut

yang disepakati bersama dengan auditee. Keseluruhan kegiatan audit internal harus

dievaluasi sebagai dasar untuk melakukan perbaikan dalam melaksanakan audit.

Panduan Observasi

Bahan Observasi Ya/Tidak

1. Luas bangunan IGD disesuaikan dengan beban kerja
Puskesmas.
2. Lokasi gedung harus berada dibagian depan, mudah
dijangkau oleh masyarakat dengan tanda-tanda yang
jelas dari dalam dan luar Puskesmas.
3. Harus mempunyai pintu masuk dan keluar yang
berbeda dengan pintu utama (alur masuk
kendaraan/pasien tidak sama dengan alur keluar)
kecuali pada klasifikasi IGD level I dan II.
4. Ambulans/kendaraan yang membawa pasien harus
dapat sampai di depan pintu yang areanya terlindung
dari panas dan hujan (catatan: untuk lantai IGD yang
tidak sama tinggi dengan jalan ambulans harus
membuat ramp).
5. Pintu IGD harus dapat dilalui oleh brankar.
6. Memiliki area khusus parkir ambulans yang bisa
menampung lebih dari 2 ambulans (sesuai dengan
beban Puskesmas)
7. Susunan ruang harus sedemikian rupa sehingga arus
pasien dapat lancar dan tidak ada “cross infection” ,
dapat menampung korban bencana sesuai dengan
kemampuan Puskesmas, mudah dibersihkan dan
memudahkan kontrol kegiatan oleh perawat kepala
jaga.
8. Area dekontaminasi ditempatkan di depan/diluar IGD
atau terpisah dengan IGD.
9. Ruang triase harus dapat memuat minimal 2 (dua)
brankar.
10. Mempunyai ruang tunggu untuk keluarga pasien.
11. Apotik 24 jam tersedia dekat IGD.
12. Memiliki ruang untuk istirahat petugas (dokter dan
perawat)
Instrumen Audit Unit Gawat Darurat

INSTRUMEN AUDIT UNIT GAWAT DARURAT:

Nama unit yang diaudit:
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1. Unit layanan Klinis Apa yang menjadi indikasi pasien untuk memerlukan
pelayanan UGD?
Berapa persentase kunjungan pasien di puskesmas yang
direkomendasikan untuk pelayanan di UGD?
Adakah pernah ditemukan keluhan dari pasien berkaitan
dengan pelayanan UGD?
1 Pelaksanaan triase Apakah ada prosedur triase ?
gawat darurat
Bagaimana pelaksanaan triase gawat darurat (lakukan
pengamatan terhadap penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai prosedur, mengapa ?
Adakah upaya yang dilakukan untuk mengupayakan
pelaksanaan triase sesuai dengan prosedur ?
2 Layanan dan bangunan Berapa luas bangunan UGD?
UGD
Adakah insiden yang pernah terjadi sehubungan dengan
layanan laboratorium?
Adakah masalah atau kendala yang terjadi sehubungan
dengan layanan UGD?
 Panduan Observasi UGD
                   
Evaluasi
N Tidak Tindak hasil
Uraian Kegiatan Ada Sebagian Analis
o ada lanjut tindak
lanjut
1 Input:  10 5 0      
a. Undang-undang no.4 tahun 2009
b. Permenkes 75 tahun 2014
c. Permenkes 5 tahun 2014
d. buku standar puskesmas tahun 2013
e. SK Kepala Puskesmas tentang Pelayanan (Kasus-kasus) UGD
f. SK Pengkajian awal
g. SK TIM Kesehatan UGD
h. MOU kerjasama dengan faskes lanjutan
i. SK kepala Puskemas tentang Petugas UGD
j. SK Penanganan Pasien berisiko Tinggi
k. SK Pelayanan rujukan pasien
l. Pedoman internal penyelenggaraan pelayanan ugd
m. SOP Triase
SOP Rujukan Pasien
SOP Pendelegasian wewenang
SOP Kasus Gawat Darurat
SOP Penangan pasien berisiko tinggi
SOP Transportasi Rujukan
SOP kewaspadaan universal
SDM
a. Jumlah Petugas SESUAI PERMENKES 75/2014 TENTANG STANDAR PUSKESMAS
b. Sertifikat Kompetensi petugas medis dan paramedis : SIP,SIPP,SIK
c. Sertifikat Pelatihan PPGD medis dan paramedis
BANGUNAN (STANDAR DI LIHAT DI PENGELOLA SARANA PRASARANA ,CROSS-CHECK BAGIAN KESLING-
SANITASI)
a. Kebersihan Ruangan
b. Kondisi Ruangan (tidak bocor, tidak Lembab)
c. Kran siku dan air yang mengalir
d. Ventilasi
Peralatan /
ASPAK
a. standar alat UGD
obat-obatan emergensi: injeksi
adrenalin,aminophylin,dexamethasone,diphenhydramin,ranitidine ,spuit 1 cc,infuse
b. set,O2(standar buku PPGD TERBARU)
c. APD
d. Tempat sampah Medis/ Non Medis
e. Bahan Habis Pakai
f. Lemari alat
g. Pembuangan limbah
h. Kalibrasi alat (sterilisasi)
Proses
a. Perencanaan
Penetapan indikator mutu ugd
Kesepakatan pengisian rekam medis
Kesepakatan dan sosialisasi tindakan dan observasi tindakan
Kelengkapan informed consent
Pengelolaan resiko keselamatan pasien
Menyusun Jenis-Jenis pelayanan di UGD
 Membuat Kerangka Acuan Pelatihan Bagi petugas :
PPGD UNTUK AWAM,REFRESHING TENTANG KASUS-KASUS YANG SERING TERJADI AGAR
PETUGAS MAMPU MENANGANI
melengkapi peralatan sarana prasarana
Menyusun Alur Pelayanan UGD
b. Pelaksanaan
SOP
SOP Askep UGD
SOP Triase
SOP Rujukan Pasien
SOP Pelimpahan tugas dan kewenangan
SOP Kasus Gawat Darurat
SOP Penangan pasien berisiko tinggi
SOP Transportasi Rujukan
SOP kewaspadaan universal
c. Check
Rekam Medis:informed consent(persetujuan atau penolakan tindakan),register kunjungan,
Lembar Observasi
Buku Tindakan
Form Rujukan
3 Output Grafik kunjungan
grafik tindakan
grafik rujukan
grafik kasus terbanyak
pantauan indikator kinerja ugd
Persyaratan Fisik Bangunan : (Lembar Observasi)

1. Luas bangunan IGD disesuaikan dengan beban kerja Puskesmas.

2. Lokasi gedung harus berada dibagian depan, mudah dijangkau oleh masyarakat dengan tanda-tanda yang jelas dari dalam dan luar Puskesmas.

3. Harus mempunyai pintu masuk dan keluar yang berbeda dengan pintu utama (alur masuk kendaraan/pasien tidak sama dengan alur keluar) kecuali pada klasifikasi
IGD level I dan II.

4. Ambulans/kendaraan yang membawa pasien harus dapat sampai di depan pintu yang areanya terlindung dari panas dan hujan (catatan: untuk lantai IGD yang tidak
sama tinggi dengan jalan ambulans harus membuat ramp).

5. Pintu IGD harus dapat dilalui oleh brankar.

6. Memiliki area khusus parkir ambulans yang bisa menampung lebih dari 2 ambulans (sesuai dengan beban Puskesmas)

7. Susunan ruang harus sedemikian rupa sehingga arus pasien dapat lancar dan tidak ada “cross infection” , dapat menampung korban bencana sesuai dengan
kemampuan Puskesmas, mudah dibersihkan dan memudahkan kontrol kegiatan oleh perawat kepala jaga.

8. Area dekontaminasi ditempatkan di depan/diluar IGD atau terpisah dengan IGD.

9. Ruang triase harus dapat memuat minimal 2 (dua) brankar.

10. Mempunyai ruang tunggu untuk keluarga pasien.

11. Apotik 24 jam tersedia dekat IGD.

12. Memiliki ruang untuk istirahat petugas (dokter dan perawat)

Tasikmalaya, Maret 2020

 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Karanganyar Ketua Audit Internal

H. Enjang Nurjamil, MH.Kes Noneng, AMd.Keb

NIP. 19740424 199503 1 002 NIP. 19761227 200604 2 012