LAMPIRAN AMI

UNIT KERJA : PUSLITMAS

AMI Kegiatan Pengabmas Sem Genap TA 2021/2022

Lampiran 1
 LEMBAR KERJA AUDITOR

F-03/DI/PPM/PR/02 rev .03

Unit Kerja : Pengabmas - Puslitmas (diisi oleh Auditor)

Periode Audit : Semester Gasal TA 2021/2022 (diisi oleh Auditor)

Praktek baik, KTS, dan Saran Auditee/Auditor Catatan Pemeriksaan/

Keterangan
Saran-saran dari Auditee/Auditor

Nama auditor : Tanda tangan :

Siti Masitoh, MKes.

Lampiran 2

FORMULIR CATATAN OBSERVASI

F-04/DI/PPM/PR/02 rev .03
Unit Kerja : Pengabmas - Puslitmas (diisi oleh Auditor)
Periode Audit : Semester Gasal TA 2021/2022 (diisi oleh Auditor)

Hasil Observasi Keterangan

Nama auditor : Tanda tangan :

Siti Masitoh, MKes.

Lampiran 3

CATATAN TEMUAN KETIDAKSESUAIAN

DAN PERMINTAAN TINDAKAN KOREKTIF
F-05/DI/PPM/PR/02 rev .03

Unit Kerja : ...................................................... ( diisi oleh Auditor)

Periode Audit : ...................................................... ( diisi oleh Auditor)

Temuan Ketidaksesuaian *) : (PLOR) ( diisi oleh Auditor)

Auditor Auditee

Nama Tanda tangan Nama Tanda tangan

Siti Masitoh, MKes. ____________ ___________ ___________

Analisa Penyebab/akar masalah : ( diisi oleh Auditee)

Rencana Tindakan Perbaikan : (d iisi oleh Auditee)

Target waktu penyelesaian :

Auditee :
Tanda Tangan :

Rencana Tindakan Perbaikan : (d iisi oleh Unit terkait)

Target waktu penyelesaian :

Unit Terkait :
Tanda Tangan :
Verifikasi tindakan perbaikan (Auditor)*) Status tindakan perbaikan

Tanggal verifikasi : .....................................

€ close
Verifikator : ...................................
€ open
Tanda tangan :

Tinjauan Efektifitas Tindakan Koreksi:

Lampiran 4
HASIL TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL PERIODE GASAL TA 2021/2022
PRODI/UNIT KERJA : PUSLITMAS/ PENGABMAS
F-06/DI/PPM/PR/02 rev .03
 Nama Standar/
No Pernyataan (PLOR) Kategori Auditee Auditor Keterangan
referens
Temuan

1 2 3 5 6 7

Siti
Masitoh,
MKes.

Bekasi, ...................... 20 ...

Auditee, Ketua Tim Audit

____________________ _____________________
NIP :

Lampiran 5

PEMANTAUAN PERMINTAAN TINDAKAN KOREKTIF

F-07/DI/PPM/PR/02 rev .03

No PTK KATEGORI Rencana Realisasi Penanggung

 penyelesaian PTK jawab PTK
KTS OBSERVASI

*) Beri tanda (V) pada kolom yang sesuai.

Bekasi, ...................... 20 ...
Ketua Tim Audit

_____________________

NIP :

Lampiran 6

DAFTAR HADIR AUDIT MUTU INTERNAL (AMI)

Unit : PUSLITMAS/ PEM

Auditee : Yudhia Fratidhina, Eros Siti Rokayah,
Hari/Tanggal : Senin, 19-9-2022
Auditor : 1. Dewi Astuti
2. Siti Masitoh
3.

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Dr. Yudhia Fratidhina, MKes.

2. Eros Siti Rokayah, SKep. MKM.

3. Laras

4. Dewi Astuti, MBiomed

5. Siti Masitoh, MKes.

6.

7.

8.

9.

10.

Bekasi
Ketua Tim Auditor

(Dewi Astuti, MBiomed.)

NIP………………………….

FOTO KEGIATAN AMI