Penajam, 27 September 2022

Nomor : 012/CV.SAB/PEMERIKSAAN/X/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas / Progress terakhir
Perihal : Permohonan Serah Terima Pertama Pekerjaan
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan
Kabupaten Penajam Paser Utara

Di –
Penajam

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan kami pada Dinas Kesehatan Tahun Anggaran
2022, untuk paket pekerjaan Pembuatan Toilet Rawat Inap Rsud Sepaku (DID TA. 2022),
dengan Nomor Kontrak : 027.1/4724/Set-Umum/VIII/2022 Tanggal 10 Agustus 2022. yang
mana pelaksanaan pekerjaan tersebut sudah mencapai Prosentase 100 %.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini kami mohon kepada bapak kiranya
untuk diadakan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) sesuai dengan Surat Perintah Kerja.

Demikian Surat Permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

Hormat Kami,
PT. SATRIA ANDALAN BERKARYA

DRS. ANDI RIFAI MADEAMING

Direktur

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
3. Konsultan Pengawas CV. Ours Design Consultant
 Penajam, 28 September 2022

Nomor : ..................................2022
Lampiran :

Kepada Yth :
Tim Panitia PHO/FHO
Dinas Kesehatan
Kab. Penajam Paser Utara
Di -
Penajam

Perihal : Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO)

Dengan hormat,
1. Menunjuk Pelaksanaan Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya
Kesehatan Masyarakat Pekerjaan Pembuatan Toilet Rawat Inap Rsud Sepaku (DID TA.
2022), dengan Nomor Kontrak : 027.1/4724/Set-Umum/VIII/2022 Tanggal 10 Agustus
2022.

2. Surat Permohonan untuk Serah Terima Pertama Pekerjaan dari PT. SATRIA ANDALAN
BERKARYA, Nomor : 012/CV.SAB/PEMERIKSAAN/X/2022 tanggal 28 September 2022.

Dengan ini kami sampaikan agar dilakukan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) untuk
Paket Pekerjaan tersebut di atas.

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

DINAS KESEHATAN

DR. JANSJE GRACE MAKISURAT

NIP. 196901252002122005
 RISALAH RAPAT

Acara : Rapat Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan ( PHO )

Pembuatan Toilet Rawat Inap Rsud Sepaku (DID TA. 2022)
Hari / tanggal : Kamis, 28 September 2022
Jam : 10.30 Wita
Tempat : Ruang Rapat Dinas Kesehatan Kabupaten Penajam Paser Utara

Sesuai dengan kesepakatan rapat Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO). Pekerjaan
Pembuatan Toilet Rawat Inap Rsud Sepaku (DID TA. 2022) , dihadiri oleh pihak-pihak yang
terkait, yaitu :

PANITIA PPHP

I Tim Inti Ketua

1 dr. Eka Wardana Ketua : .............................

2 Tarmizi, S.Kom Sekretaris : .............................

3 Awaliadi Impus Setiawan Anggota : .............................

KONTRAKTOR PELAKSANA
1. Drs. Andi Rifai Madeaming Direktur : .............................

2. Indro Arifianto Site Manager : .............................

KONSULTAN PENGAWAS

1. Jackson Sumando, ST Site Engineer : .............................

Rapat yang dipimpin oleh ketua Panitia PHO, membahas Rencana Kerja / tugas Tim yang akan
melaksanakan pemeriksaan penyerahan Pekerjaan Pembuatan Toilet Rawat Inap Rsud
Sepaku (DID TA. 2022), meliputi :

1. Kegiatan pemeriksaan terhadap Visual;

2. Kegiatan pemeriksaan terhadap Quality, dengan ini disepakati bahwa :

Kontraktor diminta untuk memperbaiki kerusakan, cacat dan kekurang sempurnaan

pekerjaan di lapangan.

Demikian hasil pemeriksaan tim Visual, Quality dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani di Penajam pada tanggal 28 September 2022 .
 RISALAH RAPAT – II (KEDUA)
BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO)
PAKET : PEMBANGUNAN POS PANGKALAN TNI AL (LANAL) PENAJAM

Pada hari ini Jum’at Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan September Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua, Berdasarkan :

1. Dokumen Kontrak Nomor : 027.1/4724/Set-Umum/VIII/2022 Tanggal 10 Agustus

2022 antara Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Cq. Dinas Kesehatan dan
PT. SATRIA ANDALAN BERKARYA, sebagai Kontraktor Pelaksana untuk
melaksanakan Pembuatan Toilet Rawat Inap Rsud Sepaku (DID TA. 2022).

2. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Penajam Paser Utara Nomor :

.............................................2022 Tanggal .............................2022 tentang
Pembentukan Tim Provisional Hand Over (PHO).

Panitia telah mengadakan rapat atas hasil pemeriksaan ke I atas pekerjaan yang dilaksanakan
oleh PT. SATRIA ANDALAN BERKARYA atas Pekerjaan : Pembuatan Toilet Rawat Inap Rsud
Sepaku (DID TA. 2022).
Adapun hasil Pemeriksaan Pekerjaan sebagai berikut :

A. Tim Pemeriksaan Visual

Semua pekerjaan yang harus diperbaiki oleh Kontraktor selama masa perbaikan
(Grace Period) sesuai dengan daftar kerusakan, cacat dan ketidaksempurnaan telah
dilaksanakan sesuai dengan saran dan instruksi yang diberikan dan dapat diterima
( Dokumentasi Terlampir ).

B. Tim Pemeriksa Administrasi / Kontraktor

a. Semua Kewajiban – Kewajiban Kontraktor telah dipenuhi sesuai dengan
ketentuan – ketentuan yang berlaku ( Jaminan - jaminan dan lain – lain )
b. Retention Money Sebesar 5 % dibayarkan setelah masa pemeliharaan selesai
atau kontraktor menyerahkan Jaminan Bank/Surety Bond Senilai sisa retentian
Money.

B. Kesimpulan
a. Dari hasil Pemeriksaan Lapangan Ke – I (Pertama) Panitia berkesimpulan bahwa
beberapa kekurangan – kekurangan dan ketidaksempurnaan dalam pekerjaan
telah diperbaiki sesuai dengan kontrak Nomor : 027.1/4724/Set-Umum/VIII/2022
Tanggal 10 Agustus 2022, telah dilaksanakan dengan baik oleh Kontraktor.

b. Dengan telah selesainya masa perbaikan (Grace Period) serta telah dapat
diterimanya seluruh hasil pekerjaan, maka Serah Terima Pertama Pekerjaan telah
dapat diterima dan sekaligus merupakan tanggal mulai masa pemeliharaan sesuai
dengan kontrak, syarat – syarat Umum Kontrak Perjanjian Pemborongan
Pekerjaan Nomor : 027.1/4724/Set-Umum/VIII/2022 Tanggal 10 Agustus 2022.

c. Kerusakan dan Ketidaksempurnaan yang terjadi dalam Masa pemeliharaan tetap

menjadi tanggung jawab Kontraktor untuk memperbaikinya sesuai dengan syarat
– syarat kontrak
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya ditandatangani di Penajam oleh Panitia
dan Kontraktor yang berkepentingan.

Kontraktor Ketua Tim PHO/FHO

PT. SATRIA ANDALAN BERKARYA

Drs. ANDI RIFAI MADEAMING dr. EKA WARDANA

Direktur NIP. ...................................

Pejabat Pembuat Komitmen

DINAS KESEHATAN
Kabupaten Penajam Paser Utara

DR. JANSJE GRACE MAKISURAT

NIP. 196901252002122005