PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUTALLU
Jln. Poros Tinambung-Alu Desa Mombi Kecamatan Alu Kode Pos 91354

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL MANAJEMEN MUTU DAN

KINERJA PUSKESMAS TUTALLU
No Sasaran Pertanyaan Ya Tidak

1. Loket Pendaftaran 1. Apakah tersedia media informasi tentang Ya

pendaftaran ditempat pendaftaran ?
Ya
2. Apakah petugas pendaftaran bekerja sesuai SOP ?
3. Apakah petugas memberikan informasi hak dan Ya
kewajiban pasien/ keluarga pasien selama proses
pendaftaran ?
4. Apakah tersedia nagan alur pendaftaran yang
Ya
terpajang di dinding loket pendaftaran
5. Apakah petugas pendaftaran pasien memiliki bukti Tidak
Ijazah jurusan Rekam medis, kompetensi berupa
STR atau pelatihan sebagai petugas rekam medis ?
6. Apakah tersedian daftar jenis pelayanan di
Ya
Puskesmas di Loket Pendaftaran atau papan
informasi ?

RM 1. Apakah ada ruang khusus penyimpanan kartu RM ?

Ya
2. Apakah penyediaan kartu RM kurangdari 10 menit?
Ya
3. Apakah tenaga RM sudah mencukupi ? Tidak
2. Rawat Inap 1. Apakah ada SK untuk diselengarakannya
perawatan Rawat Inap di Puskesmas anda ?
2. Apakah terdapat pedoman internal rawat inap ? Ya
3. Apakah terdapat pedoman Eksternal rawat inap? Ya
4. Apakah terdapat MOU ke Rumah Sakit Rujukan ? Ya
5. Apakah terdapat ketentuan tarif rawat inap ? Tidak
6. Apakah terdapat dokter penanggung jawab rawat Ya
inap ?
7. Apakah terdapat bukti kompetensi berupa STR Ya
pada dokter penanggung jawab rawat inap ?
8. Apakah ada perawat penanggung jawab rawat Ya
inap ?
9. Apakah terdapat bukti kompetensi berupa STR Ya
untuk perawat rawat inap ?
10.Apakah kondisi kamar/ ruang rawat inap cukup Ya
penerangan ?
11.Apakah kondisi kamar/ ruang rawat inap terdapat Ya
 ventilasi udara ?
12.Apakah kondisi lantai kamar/ ruang rawat inap Ya
sudah standar WHO, yaitu menggunakan Lantai
Vinyl ?
13.Apakah terdapat tempat sampah di tiap kamar/ Ya
ruang rawat inap ?
14.Apakah terdapat kamar mandi dengan kondisi yang Ya
kebersihannya diperhatikan dalam ruang rawat inap
?
15.Apakah Nurses Station dekat dengan ruang rawat Ya
inap ?
16.Apakah petugas dokter/ perawat menggunakan
APD saat bertugas di ruang rawat inap ? Ya
17.Apakah Tabung O2 tersedia di setiap ruang rawat
inap ? Ya

3. Ruang Persalinan 1. Apakah ada SK untuk diselengarakannya

perawatan Rawat Inap di Puskesmas anda ?
2. Apakah terdapat pedoman internal rawat inap ? Ya
3. Apakah terdapat pedoman Eksternal rawat inap? Ya
4. Apakah terdapat MOU ke Rumah Sakit Rujukan ? Ya
5. Apakah terdapat ketentuan tarif rawat inap ?
6. Apakah terdapat dokter penanggung jawab rawat Tidak
inap ?
7. Apakah terdapat bukti kompetensi berupa STR Ya
pada dokter penanggung jawab rawat inap ?
8. Apakah ada perawat penanggung jawab rawat Ya
inap ?
9. Apakah terdapat bukti kompetensi berupa STR Ya
untuk bidan rawat inap ?
10. Apakah kondisi kamar/ ruang rawat inap cukup Ya
penerangan ?
11. Apakah kondisi kamar/ ruang rawat inap terdapat Ya
ventilasi udara ?
12. Apakah kondisi lantai kamar/ ruang rawat inap Ya
sudah standar WHO, yaitu menggunakan Lantai
Vinyl ?
13. Apakah terdapat tempat sampah di tiap kamar/ Ya
ruang rawat inap ?
14. Apakah terdapat kamar mandi dengan kondisi yang Ya
kebersihannya diperhatikan dalam ruang rawat inap
?
15. Apakah Nurses Station dekat dengan ruang rawat Ya
inap ?
16. Apakah petugas dokter/ perawat menggunakan Ya
APD saat bertugas di ruang rawat inap ?
17. 17. Apakah Tabung O2 tersedia di setiap ruang Ya
rawat inap ?