PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kode Pos 43185

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA

AUDIT KESATU
PUSKESMAS KALIBUNDER

No. Sasaran Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah ada tempat khusus penyimpanan kartu RM? 
1. RM 2. Apakah petugas RM sudah mendapatkan pelatihan RM ? 
3. Apakah kartu RM sudah diberi nomor secara urut ? 
1. Apakah peralatan medis di poli umum sudah sesuai standar? 
2. Apakah pemeriksaan di Poli Umum dilakukan oleh dokter atau perawat yang terlatih? 
3. Apakah tenaga dokter cukup/sesuai dengan jumlah pasien? 
2. Poli Umum
4. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien Poli Umum? 
5. Apakah peresepan obat rasional? 
6. Apakah petugas mengisi kartu RM dengan lengkap? 
1. Apakah ruang UGD serta peralatannya sudah sesuai standar? 
2. Apakah peralatan medis di ruang UGD sudah sesuai standar ? 
3. Apakah seluruh perawat sudah terampil dalam memberikan pelayanan/tindakan di UGD ? 
3. UGD
4. Apakah alat-alat medis terjaga kebersihan dan kesterilannya? 
5. Apakah petugas membuang sampah medis sesuai pada tempatnya ? 
6. Apakah petugas menggunakan handscoon/APD setiap melakukan tindakan medis kepada pasien ? 
No. Sasaran Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah cakupan K1, K4, Pertolongan Nakes, dan Kunjungan Neonatal sudah mencapai target? 
2. Apakah persalinan di faskes sudah mencapai target? 
3. Apakah pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga bidan? 
4. KIA 4. Apakah petugas selalu melakukan Pencegahan InfeksiI ? 
5. Apakah SAB di ruang persalinan baik dan lancar? 
6. Apakah ada sopir ambulance yang tetap ? 
7. Apakah penanganan komplikasi neonatus sudah mencapai target? 
1. Apakah di ruang pendaftaran sudah terpasang media informasi? 
Administrasi
5. 2. Apakah nomor antrean pasien sudah tersedia? 
Pendaftaran
3. Apakah sudah ada SOP pendaftaran pasien? 
1. Apakah masing-masing pemegang program menyampaikan laporan tepat waktu? 
Administrasi 2. Apakah disediakan box file khusus untuk masing-masing program? 
6. Pencatatan dan 3. Apakah SK Pemegang Program sudah dibuatkan? 
Pelaporan 4. Apakah ada buku notulen Lokmin & Lokbul ? 
5. Apakah register surat masuk & keluar sudah terisi dengan rapih? 
1. Apakah ada petugas khusus bendahara barang? 
2. Apakah ada buku penerimaan barang? 
7. Bendahara Barang
3. Apakah ada kartu inventaris di tiap ruangan? 
4. Apakah barang yang sudah didistribusikan terpelihara dengan baik? 
1. Apakah ada petugas khusus bendahara penerimaan? 
2. Apakah ada petugas khusus bendahara pengeluaran? 
3. Apakah ada buku kas umum? 
8. Keuangan
4. Apakah ada petugas bendahara JKN? 
5. Apakah ada petugas bendahara BOK? 
6. Apakah masing-masing bendahara mempunyai buku visum? 
1. Apakah pemeriksaan di laboratorium dilakukan oleh petugas analis kesehatan ? 
2. Apakah sarana dan prasarana laboratorium mencukupi dan berfungsi baik? 
9. Laboratorium 3. Apakah petugas sudah membuat SOP pelayanan Lab.? 
4. Apakah reagen selalu tersedia? 
5. Apakah petugas selalu menggunakan APD dalam melakukan setiap tindakan? 
No. Sasaran Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah tersedia ruang khusus gudang obat? 
2. Apakah tersedia palet di ruang obat? 
10. Farmasi 3. Apakah petugas obat dilaksanakan oleh apoteker / asisten apoteker ? 
4. Apakah pemberian obat sudah rasional ? 
5. Apakah petugas sudah membuat SOP pemberian obat? 
1. Apakah vaksin disimpan dalam kulkas khusus vaksin ? 
2. Apakah suhu kulkas vaksin dipantau dan dicatat dalam kartu suhu setiap hari? 
3. Apakah suhu kulkas vaksin berada dalam suhu 2-8 derajat celcius ? 
11. Imunisasi 4. Apakah petugas imunisasi selalu menggunakan handscoon saat memberikan pelayanan 
imunisasi?
5. Apakah program imunisasi khususnya imunisasi booster campak dan DPT sudah tersosialisasi

dengan baik ?
1. Apakah setiap anak yang menderita diare mendapatkan oralit ? 
2. Apakah setiap anak yang menderita diare diberikan Zinc? 
12. Diare - ISPA
3. Apakah pemeriksaan anak dengan batuk dihitung frekuensi nafasnya dengan menggunakan timer? 
4. Apakah petugas ISPA - Diare telah mendapatkan pelatihan? 
1. Apakah ada petugas khusus surveillance? 
2. Jika ada kasus DBD apakah petugas surveillance melakukan kunjungan rumah? 
13. Surveilance 3. Apakah setiap kasus DBD yang sudah diberikan perawatan di RS ada data S0 nya? 
4. Apakah petugas telah melakukan penyuluhan tentang PSN kepada masyarakat sehingga

permintaan foging menurun?
1. Apakah petugas TB Paru telah mendapatkan pelatihan program TB Paru/ Kusta ? 
2. Apakah setiap tersangka TB Paru dilakukan pemeriksaan BTA ? 
3. Apakah ada hari khusus untuk pemeriksaan pasien TB Paru? 
TB Paru / Kusta /
14. 4. Apakah ada ruang khusus untuk pemeriksaan TB Paru? 
HIV
5. Apakah ruang pemeriksaan TB Paru terdapat ventilasi yang cukup? 
6. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien TB Paru ? 
7. Apakah ruang tunggu pasien TB Paru kusta mencukupi? 
No. Sasaran Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah ada petugas gizi ? 
2. Apakah ada ruang khusus untuk pemeriksaan pasien dengan masalah gizi? 
15. GIZI 3. Apakah ada peningkatan kasus BGM pada anak ? 
4. Apakah ada peningkatan kasus obesitas ? 
5. Apakah ada peningkatan kasus stanting pada anak? 
1. Apakah petugas sudah membuat perencanaan program promkes? 
2. Apakah petugas sudah membuat SOP? 
3. Apakah petugas sudah membuat KAK? 
16. Promkes
4. Apakah alat dan media penyuluhan mencukupi? 
5. Apakah ada kegiatan luar gedung yang dilakukan petugas promkes? 
6. Apakah petugas promkes melaksanakan usaha promotif dengan baik? 

Menyetujui Kalibunder, 16 Januari 2018

Ketua Tim Mutu Ketua Tim Audit

dr. Deddy Agus Syahputra Mayudin, A.M.Kep.

NIP. 19820804 200902 1 003 NIP. 19641119 198803 1 004
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalibunder

Sunarya, AM.Kep. SKM. MM.

NIP. 19680219 198902 1 003