PENGAWASAN KEGIATAN VA

RS AMELIA

KABUPATEN/KOTA
TIPE FASYANKES
NAMA FASYANKES
ALAMAT
NAMA PIMPINAN FASYANKES
NIP
NO SK PENETAPAN PIMPINAN
TANGGAL SK PENETAPAN PIMPINAN
TANGGAL PENGAWASAN

* Data yang diisi bersifat kumulatif mulai dari awal pelaksanaan vaksinasi sampai dengan tanggal pengawas

A Vaksinator
Jumlah Vaksinator
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan

Sasaran Vaksinasi
No Sasaran Vaksinasi

A SDM Kesehatan

B Lansia
 C Petugas Publik

B Alokasi dan Realisasi Distribusi dan Penggunaan Vaksin

1 Total Vaksin yang diterima

2 Vaksin yang digunakan
3 Sisa vaksin berdasarkan catatan
4 Sisa vaksin (hasil stock opname)
5 Selisih sisa menurut stock opname dan catatan

C KETEPATAN JUMLAH
1
Apakah alokasi vaksin yang tersedia mencukupi dengan jumlah sasaran?

2 Apakah Persediaan/sisa vaksin menurut catatan dan stock opname telah

sesuai?
3 Apakah Jumlah peralatan pendukung/logistic, APD, Cold Chain, dan dan
kartu vaksinasi yang diterima telah sesuai dengan jumlah yang dikirim?

4 Apakah jumlah ADS memadai?

5 Apakah jurnlah safety box memadai?
6 Apakah Jumlah peralatan pendukung/logistic lainnya, APD, Cold Chain,
dan dan kartu vaksinasi yang diterima telah sesuai dengan jumlah yang
dikirim?

7 Apakah Jumlah Vaksinator dan Tenaga Kesehatan lainnya telah

mencukupi kebutuhan vaksinasi?
8 Apakah setelah kegiatan vaksinasi, seluruh sisa vaksin telah dikembalikan
ke tempat asal vaksin? (seperti ke Dinas kesehatan, fasyankes, hub, dll)

D KETEPATAN KUALITAS
1 Kualitas vaksin
 a Apakah jenis vaksin yang diterima telah sesuai dengan jenis vaksin yang
telah ditetapkan?
b. Apakah terdapat vaksin yang mutunya tidak layak namun tetap
digunakan?

Vaksin yang kadaluarsa

Vaksin tidak ada label
Vaksin bocor
Vaksin yang rusak
Vaksin yang dibuang/tidak digunakan
c. Apakah terhadap kondisi vaksin yang mutunya tidak layak tersebut
diatas telah dilakukan karantina?

2 Kualitas vaksinator
a. Apakah terdapat vaksinator yang ditugaskan namun belum terlatih dalam
melakukan vaksinasi covid 19?
b. Apakah vaksinator mengetahui tempat penyimpanan
cadangan vaksin dan logistik?
c. Apakah Pengambilan, pemakaian dan penyimpanan vaksin oleh tim
vaksinasi telah sesuai ketentuan

3 Kualitas peralatan pendukung dan pengelolaan coldchain

1 Apakah Jenis peralatan pendukung dan logistik telah memenuhi
kebutuhan vaksinasi?
2 Apakah terdapat ADS yang kadaluwarsa?
3 Apakah vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2
atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai dengan
standard vaccine carrier (vaccine carrier ukuran kecil = 2
buah; ukuran besar = 4 buah) atau alat pembawa vaksin
standar lainnya sesuai jenis vaksin?

4 Apakah vaccine carrier atau alat pembawa vaksin lainnya

(standar, sesuai jenis vaksin) dilengkapi alat pemantau suhu?
5 Apakah vaksin disimpan dalam rentang suhu yang
direkomendasikan (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine
carrier)?
Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu
2-8 "C, vaksin dengan platform lainnva menyesuaikan

6 Apakah pada saat pelayanan, vaccine carrier atau alat

pembawa vaksin lainnya (standar, sesuai jenis vaksin)
diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari
langsung?

7 Apakah vaksin multidose yang sudah dibuka, kemudian disimpan

diantara busa di dalam vaccine carrier?
E KETEPATAN SASARAN
1
Apakah orang yang dilakukan vaksinasi sudah melalui tahap screening
sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan (umur, komorbid, dll)

2 Apakah sasaran yang divaksin sudah sesuai dengan prioritas sasaran dari
kementerian Kesehatan di setiap tahapan vaksinasi?
3 Apakah terdapat penolakan vaksinasi oleh sasaran?

F KETEPATAN WAKTU
1 Apakah vaksinasi telah sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan?

2 Apakah distribusi vaksin telah diterima tepat waktu?

3 Apakah distribusi ADS diterima tepat waktu?
4 Apakah Terdapat penyuntikan kedua melebihi rentang waktu yang telah
ditetapkan?

G KETEPATAN ADMINISTRASI
1 Kepatuhan pelaporan secara elektronik
a Apakah Fasilitas Pelayanan Kesehatan telah terkoneksi dengan aplikasi P-
Care dan aplikasi SMILE
b Apakah laporan kegiatan vaksinasi telah diinput dalam aplikasi P-Care?

c Apakah mutasi (masuk dan keluar) vaksin telah tercatat dalam aplikasi
SMILE?
d Apakah mutasi peralatan pendukung/logistic, APD, Cold Chain dan
kartu vaksinasi telah tercatat dalam aplikasi SMILE?

2 Pertanggungjawaban administrasi dan keuangan

a Apakah penanggungjawab kegiatan menyusun laporan hasil monitoring
dan evaluasi vaksinasi COVID-19?
b Apakah penanggungjawab kegiatan menyusun Laporan Manual
pelaksanaan vaksinasi?
c Apakah realisasi keuangan yang mendukung kegiatan vaksinasi covid 19
telah didukung oleh bukti yang memadai?

3 Alur Pelayanan vaksinasi dan protokol kesehatan

a Apakah terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster)?
b Apakah ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD?
c
Apakah ada petugas yang melakukan skrining dan mengunakan APD?

d Apakah peralatan skrining tersedia ?

e Apakah antrian teratur?
 f Apakah sasaran yang datang menggunakan masker?
g Apakah meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar penunggu
memiliki jarak aman 1 -2 meter?
h
Apakah tersedia sarana cuci tangan di pintu masuk pos vaksinasi?

4 KEPATUHAN SOP PEMBERIAN VAKSINASI

a Apabila vaksin multidose, apakah hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada
saat pelavanan berlangsung?
b Apabila vaksin multidose, apakah mencantumkan jam pembukaan vial
vaksin?
c
Apakah vaksinator memberikan vaksinasi dengan cara intramuskular?

d Apakah vaksinator menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil

vaksin dan memberikan vaksinasi?
e Apakah vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab mengering
sebelum melakukan penyuntikan?
f Apakah petugas memberikan kartu vaksinasijmengisi kartu vaksinasi
elektronik kepada pengunjung yang telah
divaksinasi?
g Apakah vaksinator menyiapkan suntikan sebelum target datang
(prefilling)?
h Apakah vaksinator melakukan recappina ?
i
Apabila vaksin multidose, apakah menggunakan vaksin yang telah
dibuka melebihi batas waktu?
- Dalam gedung 6 jam dalam vaccine carrier atau kontainer pasif
- Diluar gedung 6 jam dalam atau kontainer pasif yang digunakan,
namun apabila sesi pelayanan selesai dalam waktu kurang dari 6 jam
maka vaksin yang sudah dibuka harus dibuang,tidak boleh disimpan
kembali di vaccine refrigerator

5 PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

a Apakah vaksinator mernbuang tutup jarum pada safetu box?
b Apakah vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety
box ?
c Apakah safetu box yang terisi diberi label dan diamankan?
d Apakah limbah lain (plastik, kapas, sarung tangan, masker medis)
dimasukkan ke kantong limbah?

6 Pengelolaan KIPI
a Apakah seluruh KIPI yang terjadi sudah ditindaklanjuti?
b Jumlah KIPI

c Apakah format Pelaporan KIPI tersedia?

 d Apakah vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI
(rujukan, pelaporan]?
e Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan?
f
Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar?
lsi dari kit anafilaktik terdiri dari:
•Satu ampul epinefrin 1 : 1000
•aminofIlin ampul, difenhidramin vial, dexamethasone ampul
•Beberapa spuit 1 mL
•Beberapa infus set
•beberapa kantong NaCI 0.9 % atau Dextrose 5%
• Tabung Oksigen

H KETEPATAN EFISIENSI
1 Jumlah vaksin yang diterima
2 jumlah sasaran yang divaksin
3 jumlah vaksin yang tersisa
Apakah terdapat kekurangan jumlah vaksin?
4
Apakah Pemakaian vaksin tidak efisien atau melebihi wastage rate
yang telah ditetapkan?

Contoh kasus. Misal wastage rate ditetapkan 15%. Jika 1

orang mendapat 1 dosis, maka jumlah vaksin yang diterima
untuk 100 sasaran adalah 115 dosis. Jika di akhir periode
vaksinasi terjadi kekurangan vaksin atau sasaran yang
tersuntikkan tidak mencapai 100 orang sedangkan
vaksinnya sudah habis (dengan catatan tidak ada vaksin
yang rusak/tidak dapat digunakan) maka dapat dikatakan
penggunaan vaksin tidak efisien.

H INDIKASI FRAUD
Dari hasil pengamatan dan konfirmasi, Apakah terdapat pungutan liar
dalam pelaksanaan vaksinasi
 Disusun oleh
Direviu oleh

PENGAWASAN KEGIATAN VAKSINASI

RS AMELIA

: Kediri
: RS
: RS AMELIA
: Jl. PAHLAWAN NO. 25 A
: Dr. INDRADI PRAMUDYA, MMRS
:
:
:
:

si sampai dengan tanggal pengawasan

Ditugaskan Mendapat Pelatihan

3 orang 3 orang
4 orang 6 orang
1 orang 1 orang

Jenis vaksin yang digunakan Suntikan ke 1 Suntikan ke 2

Divaksin Ditunda Divaksin
Sinovac 178 .Org 0.Org 173 Org
Astrazeneca 0 Org 0 Org 0 Org
Novavax 0 Org 0 Org 0 Org
PFizer 0 Org 0 Org 0 Org
Sinopharm (ex hibah UEA) 0 Org 0 Org 0 Org
Vaksin program lainnya (jika
0 Org 0 Org 0 Org
ada)

Sinovac 43 Org 0 Org 26 Org

Astrazeneca 307 Org 0 Org 158 Org
Novavax 0 Org 0 Org 0 Org
PFizer 0 Org 0 Org 0 Org
Sinopharm (ex hibah UEA) 0 Org 0 Org 0 Org
Vaksin program lainnya (jika
0 Org 0 Org 0 Org
ada)

Sinovac 823 Org 21 Org 765 Org

Astrazeneca ...Org ...Org ...Org
Novavax ...Org ...Org ...Org
PFizer ...Org ...Org ...Org
Sinopharm (ex hibah UEA) ...Org ...Org ...Org
Vaksin program lainnya (jika
...Org ...Org ...Org
ada)

Sinovac Astrazeneca Novavax Pfizer

.... Dosis .... Dosis .... Dosis .... Dosis

.... Dosis .... Dosis .... Dosis .... Dosis
.... Dosis .... Dosis .... Dosis .... Dosis
.... Dosis .... Dosis .... Dosis .... Dosis
.... Dosis .... Dosis .... Dosis .... Dosis

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak
 Ya Tidak

Ya Tidak

Jumlah (dosis)
.... Dosis
.... Dosis
.... Dosis
.... Dosis
.... Dosis
Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak
Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak
Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak
Ya Tidak
 Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak
Kejadian Ditindaklanjuti
..... kejadian ..... kejadian
Ya Tidak
Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

…... dosis
…... dosis
….. dosis
Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak
:
:

Batal KIPI
Ditunda Dosis 1 Dosis 2
0 Org 0 .Org 5 Org 1 Org
0 Org 0 Org 0 Org 0 Org
0 Org 0 Org 0 Org 0 .Org
0 Org 0 Org 0 Org 0 Org
0 Org 0 Org 0 Org 0 Org

0 Org 0 Org 0 Org 0 Org

0 Org 0 Org 0 Org 0 Org

0 Org 0 Org 0 Org 0 Org
0 Org 0 Org 0 Org 0 Org
0 Org 0 Org 0 Org 0 Org
0 Org 0 Org 0 Org 0 Org
0 Org 0 Org 0 Org 0 Org

5 Org 2 Org 1 Org 0 Org

...Org ...Org ...Org ...Org
...Org ...Org ...Org ...Org
...Org ...Org ...Org ...Org
...Org ...Org ...Org ...Org

...Org ...Org ...Org ...Org

Sinopharm (ex Vaksin

hibah UEA) program
lainnya
(jika ada)

.... Dosis .... Dosis

.... Dosis .... Dosis
.... Dosis .... Dosis
.... Dosis .... Dosis
.... Dosis .... Dosis