Jadwal Audit 2018

JADWAL KEGIATAN AUDIT INTERNAL TAHUN 2021
PUSKESMAS MUARA TELANG
Unit Yang Di Audit Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agts Sept Okt Nov Des
UKM(Kesehatan Ibu dan Anak )  
Unit Laboratorium 

Unit Tata Usaha ( Perencanaan
Tingkat Puskesmas )  
Unit Pendaftaran dan Rekam 

Medis 
Unit Gudang Obat  
Unit Sarana, prasarana serta  

peralatan
Unit Pelayanan Klinis  
- Poli KIA/KB
- Poli Keswa
- Poli Lansia
- Poli Anak/ MTBS
- Ruang Laboratorium
- Ruang Rawat Inap
- Ruang Pelayanan Obat
- Poli Umum
- Ruang Imunisasi
- Ruang VK
- Ruang Batra
- Ruang IGD
- Poli Dots dan Kusta
Muara Telang, Juni 2021
Mengetahui,
Ka.UPTD Puskesmas Muara Telang
EDI BIN SALEH, SKM
NIP 196504151988031007
JADWAL AUDIT INTERNAL
PUSKESMAS MUARA TELANG TAHUN 2021

No Unit / Sasaran Audit Auditor Kegiatan / proses Standar / Kriteria Tanggal Audit 1 Tanggal Audit II
Yang di Audit Yang digunakan
1, UKM 1.dr.Aldika Pelaksanaan Pedoman Juni 2021 Des 2021
Kesehatan Ibu dan Anak 2.Desi Fardila, Am.Kep Posyandu Pelaksanaan
2.Muhamad Legi, SE posyandu 5 meja
3.Hermalita, Am. Keb Buku Pedoman
Umum
Pengelolaan
Posyandu tahun
2006
2. Unit Laboratorium 1.dr.Aldika Kepatuhan Standar akreditasi Juni 2021 Des 2021
2.Desi Fardila, Am.Kep pelayanan bab VIII.1
2.Muhamad Legi, SE terhadap SOP
3.Hermalita, Am. Keb
3. Unit Tata Usaha 1.dr.Aldika Pelaksanaan PTP Buku pedoman Juni 2021 Des 2021
(Perencanaan Tingkat 2.Desi Fardila, Am.Kep PTP
Puskesmas) 2.Muhamad Legi, SE
4. Unit Pendaftaran dan 1.dr.Aldika Waktu Tunggu SOP Pendaftaran Juni 2021 Des 2021
Rekam Medis 2.Desi Fardila, Am.Kep Proses Ketersediaan
2.Muhamad Legi, SE Pendaftaran informasi
3.Hermalita, Am. Keb pendaftaran
5. Unit Gudang Obat 1.dr.Aldika Kepatuhan Standar akreditasi Juni 2021 Des 2021
2.Desi Fardila, Am.Kep pelayanan bab VIII.2
2.Muhamad Legi, SE terhadap SOP
6. Unit Sarana, prasarana dan 1.dr.Aldika Kepatuhan Standar akreditasi Juni 2021 Des 2021
peralatan 2.Desi Fardila, Am.Kep petugas terhadap bab 2.1.5, 2.6, dan
2.Muhamad Legi, SE SOP 8.6
7. Unit Pelayanan Klinis : 1.dr.Aldika Kepatuhan SOP, Daftar Juni 2021 Des 2021
2.Desi Fardila, Am.Kep Petugas terhadap Tilik,Permenkes no
2.Muhamad Legi, SE SOP 75 tahun 2014
- Poli KIA/ KB Hermalita Am.Keb

- Poli Keswa Desi Fardila,Am.Kep
- Poli Lansia Muhammad Legi ,SE
- Poli DOTS dan Muhammad Legi ,SE
KUSTA
- Ruang IGD dr Aldika
- Ruang Rawat Inap Dr Aldika

- Ruang Imunisasi Muhamad Legi, SE
- Ruang VK Muhamad Legi, SE

- Ruang Batra Muhamad Legi, SE
- Poli Anak/MTBS Hermalita, Am. Keb

- Ruang Laboratorium Hermalita, Am. Keb
- Ruang Pelayanan Hermalita, Am. Keb
Obat
- Poli Umum Muhamad Legi, SE
Hermalita, Am. Keb
Muara Telang, Juni 2021

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Muara Telang
EDI BIN SALEH, SKM

NIP 196504151988031007
Nama Unit Yang di Audit : UKM ( Kesehatan Ibu dan Anak )
Auditor : 1.dr Aldika 2.Desi Fardilah, 3 Hermalita , 4 Muhammad Legi
Waktu pelaksanaan : Juni 2021
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi

1. Pedoman pelaksanaan FASILITAS
posyandu 5 meja  Tersedia area kerja seluas Ya Tempat masih belum Agar dapat
minimal 48 m2 ( dapat sesuai dengan luasnya, disediakan tempat
2. Buku Pedoman Umum berupa ruangan terbuka ). dan masih ada yang yang lebih luas lagi
Pengelolaan Posyandu belum memiliki gedung dan dibangun
tahun 2006 Tidak posyandu. gedungnya.
 Lantai dan dinding bersih Ya
tidak berdebu Ya Dilaksanakan
Ya standard 5R
 Pencahayaan baik, bias 
untuk membaca. Ya
Ya
Ya 
 Ventilasi terbuka, minimal Sebagian sudah ada 5
10% dri luas lantai. meja

Ya 
 Tersedia meja minimal 3 Sebagian belum
meja. Ada tersedia Segera lengkapi
Sebagian tidak ada Sediakan kotak

 Tersedia kursi minimal 14 Ada kotak sampah sampah medis dan
kursi non medis.
Ada yang tidak memiliki
 Tersedia tempat sampah. tempat tidur untuk Segera lengkapi
Ada pemeriksaan bumil.
Ada
 Tersedia tempat tidur untuk Ada 
pemeriksaan bumil. Ada
Ada 
PERALATAN DAN BAHAN
 Ada timbangan bayi Ada Rata- rata belum
( dacin ) yang berfungsi mempunyai pengukur Segera lengkapi
baik. Ada panjang yang sesuai
 Ada timbangan orang standard. Segera ganti dengan
dewasa yang berfungsi Ada Rata- rata tensi meter stetoskop air raksa.
baik. nya yang kompas. Segera lengkapi

Ada Ada yang tidak memiliki
stetoskop Segera lengkapi.
 Ada pengukur panjang atau
Ada Sebagian tidak
metlin ( meteran ).
diletakkan di posyandu. Ajukan permintaan
untuk buku KIA.
 Ada tensi meter air raksa.
Buku KIA sebagian ada
Kader tidak boleh yang fotocopy sendiri 
 Ada stetoskop menyimpan alat
KB sesuai UU Ada
 Ada stetoskop janin Ada
( Funanduskup ). 
Ada
Ada 
 Tersedia buku KIA 
Ada

 Tersedia termos berisi

vaksin ( BCG, Polio, Sediakan alat bantu
Kombo, TT, Campak ), ada penyuluhan, agar
disposable syringe dan Ada lebih menarik bisa
safety box. Ada juga menggunakan

Ada OHV.
 Tersedi alat KB ( Pil, Suntik

dan Kondom ). Minimal ada 5 Sebagian tidak memiliki
orang kader yang alat bantu penyuluhan Segera sediakan.
terlatih dan menggunakan buku
 Tersedia Oralit
panduan yang ada dari
Dinas Kesehatan.
 Tersedia Tablet besi (Fe)
Ada Segera lakukan
 Tersedia Vitamin A dan
Tidak ada pelatihan kader
Iodium sesuai jadwal ( 2x/
ya
tahun)
 Tersedia alat bantu 
penyuluhan ( misal: lembar ya
balik Gizi Buruk,lembar balik Kader rata- rata belum Lakukan pelatihan
Tumbuh Kembang Anak, dilatih kader
lembar balik Diare, KB,DBD, Minimal 5 kader
ISPA, Imunisasi dll ). terlatih Perlu diadakan
 Tersedia poster media Dibentuk Ada orientasi PWS-KIA
penyuluhan, misal : kepengurusan untuk kade
pemeriksaan ibu hamil, posyandu. Harus dilakukan
imunisasi,dll ada pelatihan kader tentang Lakukan pelatihan
KIBBLA kader.
SUMBER DAYA MANUSIA Ada
 Ada tenaga kader minimal 5 Belum pernah dilakukan 
orang Ada
Ya Sebagian kader belum 

Ya dilatih
 Ada tenaga bidan desa ya 
sebagai pelayan kesehatan

 Kader sudah mendapat ada 
orientasi program KIBBLA Ya Lengkapi
( Kesehatan Ibu Bayi Baru Ya Ada

Lahir dan Anak ). Ya Ada
Dilengkapi segera
 Kader sudah mendapat Ya Ada
orientasi PWS-KIA Sebagian ada yang
Ya tidak punya 
Ya
 5 tenaga kader sudah dilatih 
pelayanan posyandu. Ya Sebagian ada yang
tidak punya 
 Terdapat pengurus :Ketua, Ada
Bendahara dan sekretaris. Ya 
PELAYANAN BAYI Ada 
 Ada bukti penimbangan bayi

Ada Segera lengkapi
 Ada bukti pemberian Ya
imunisasi sesuai jadwal Ada

Ya Sebagian tidak ada Segera lengkapi
 Ada bukti pemberian vitamin
A serta Iodium untuk daerah
Sebagian ada yang
endemic – sesuai jadwal
tidak punya
 Ada bukti pemberian PMT
Segera lengkapi
Ada Sebagian ada yang
 Ada bukti Deteksi Dini
tidak punya Segera dilengkapi
Tumbuh Kembang ( DDTK )
bayi – balita menggunakan ya
buku KIA. Ya
PELAYANAN BUMIL ya Masih ada yang belum
 Ada bukti penimbangan lengkap 
berat badan. Ya Masih ada yang belum
 Ada bukti pemeriksaan Ya lengkap
tekanan darah. Ya 
 Ada bukti pemeriksaan
tinggi Fundus Uteri. 
 Ada bukti pemberian Ya Ada Segera di lengkapi
imunisasi TT sesuai jadwal. Segera diperbaiki
 Ada bukti pemberian tablet Ya
tambah darah ( Fe) Ya Segera perbaiki
 Ada bukti penyuluhan Ya Segera perbaiki
kesehatan ( TemuWicara ) ya Masih ada yang kurang
di meja – 4 Ya Segera perbaiki
PELAYANAN PUS Masih ada yang kurang

Ya Masih ada yang kurang
 Ada bukti pemberian
Masih ada yang kurang Segera dibuat
pelayanan ulang KB ( PIL,
suntik dan Kondom ) sesuai
pilihan.
Ada yang masih kurang Dibuat MOU
 Ada bukti Pemberian
Y Dibuat MOU
Penyuluhan dan Konseling
Tidak ada
Terkait KB Ya Dibuat MOU
.
PENCATATAN DAN PELAPORAN Ya Hanya secara lisan
 Buku pendaftaran diisi Ada peta cakupan Hanya secara lisan
dengan benar. Harus ada
 Buku kegiatan posyandu pembaharuan peta Hanya secara lisan Segera dibuat peta
( buku tamu, buku rencana sasaran
kegiatan, buku kegiatan ya Segera dibuat peta
harian,buku kunjungan,
buku absensi kader, buku ya Segera diperbaharui
kas dan buku rujukan ) diisi Sebagian ada yang
dengan benar. belum punya segera diperbaharui
 Format 1 : catatan BUMIL, Ya Belum ada
kelahiran dankematian bayi
dan ibu – diisi dengan Belum ada 
benar, Ya
 Format 2 : register bayi diisi Ya Belum ada 
dengan benar.
 Format 3 : register balita Ya 
diisi dengan benar. Ya
 Format 4 : Register PUS – Ya Ya
WUS diisi dengan benar.


 Format 5 : Register BUMIL
Ya Ya Segera lakukan
diisi dengan benar.
 Format 6 : Data Ya Segera lakukan
pengunjung, petugas, Ya
kelahiran dan kematian bayi Tidak ada Buat analisa dropout
dan kematian ibu diisi sasaran
dengan benar. Tidak ada
 Format 7 : Hasil kegiatan Buat RTL bulanan
posyandu diisi dengan Tidak ada
benar. Lakukan kerjasama
 Ada bukti pembuatan dengan kader untuk
diagram balok SKDN. Tidak ada mengidentifikasi drop
 Untuk melengkapi data out
sasaran dan data cakupan Tidak ada
pelayanan :
1. Ada kerjasama antara
bidan desa dan kader
bidan desa dan dukun
bidan desa dengan
tokoh agama/
masyarakat.
 Peta KIA yang dibuat oleh
bidan desa bekerjasama
dengan kader :
1. Ada bukti peta sasaran
KIA
2. Ada bukti peta cakupan

pelayanan KIA
3. Ada bukti peta sasaran
KIA diperbaharui dalam
3 bulan terakhir
4. Ada bukti peta cakupan
pelayanan KIA
diperbaharui dalam 3
bulan terakhir.
5. Seluruh ibu hamil di

wilayah tersebut
diberikan stiker P4K.
6. Ada bukti laporan
bulanan posyandu untuk
bulan yang lalu.
 Ada pertemuan rutin bidan
desa untuk saling berbagi
informasi dan pemuktahiran
data :
1. Dengan kader
2. Dengan dukun
3. Dengan tokoh
masyarakat.
 Ada bukti hasil analisa
droup out sasaran untuk
bulan lalu.
 Ada bukti rencana tindak

lanjut hasil analisa untuk
bulan yang lalu.
 Ada kerjasama bidan desa
dengan kader untuk
melakukan tindak lanjut
identifikasi droup out.
Nama Unit Yang di Audit : Unit Laboratorium Puskesmas Muara Telang
Waktu Pelaksanaan : Juni 2021
Instrument Audit : Checklist standar akreditasi bab VIII.1
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
1. Standard Apakah ada daftar jenis – jenis A da Belum ada Segera lengkapi dan
Akreditasi bab pemeriksaan laboratorium yang dapat buat daftar jenis
8.1.1 dilakukan di puskesmas. pemeriksaan
laboratorium di
puskesmas.
Apakah ada jam buka labor Ada Belum ada Segera lengkapi dan
buat jam buka labor
Apakah ada petugas analis, dan hasil di Ada SK petugas Ada SK petugas dan 
interpretasi siapa analis dan SOP sesuai dengan
Prosedur.
2. Standard SK ( sendiri – sendiri atau SK Payung )
akreditasi bab menjelaskan kebijakan :
8.1.2 - Jenis layanan laboratorium Ada SK Ada SK
Ada SK Ada SK

- Permintaan pemeriksaan,
penerimaan specimen dan Ada SK Ada SK
penyimpanan specimen.
- Tentang waktu penyampaian Ada SK Ada SK
laporan hasil pemeriksaan

laboratorium. Ada SK Ada SK
- Waktu penyampaian laporan hasil Ada SK Ada SK
pemeriksaan laboratorium untuk

pasien urgen ( CYTO ). Ada SK Ada SK
Ada SK Ada SK
- Jenis regensia essensial dan
bahan lain yang harus tersedia.
Ada SK Ada SK
- Menyatakan kapan regensia tidak

Ada SK Ada SK
tersedia( batas buffer stok untuk
melakukan order ).
- Rentang nilai yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan laboratorium.
- Tentang pengendalian mutu

laboratorium.
- Penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya.
SOP :
1. SOP Pemeriksaan Laboratorium. Ada Ada
2. SOP pemantauan pelaksanaan Ada Ada

prosedur pemeriksaan
laboratorium. Ada Ada
3. SOP penilaian ketepatan waktu Ada Ada
penyerahan hasil. Ada Ada
4. SOP pelayanan diluar jam kerja Ada Ada
5. SOP pemeriksaan laboratorium
yang beresiko tinggi Ada Ada
6. SOP kesehatan dan keselamatan Ada Ada
kerja bagi petugas. Ada Ada
7. SOP penggunaan alat pelindung Ada Ada
diri Ada Ada
8. SOP pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri Ada Ada
9. SOP pengelolaan bahan Ada Ada
berbahaya dan beracun. Ada Ada
10. SOP pengelolaan limba hasil Ada Ada
pemeriksaan laboratorium Ada Belum ada
11. SOP pengelolaan reagen Ada Ada

12. SOP pengelolaan limbah
13. SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis.
14. SOP pengendalian mutu
laboratorium. Segera buat SOP
15. SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya.
16. SOP pelaporan program
keselamatan dan pelaporan
insiden.
3. Standard Apakah waktu pelayanan dan Sesuai SOP Belum sesuai Segera sesuaikan
akreditasi bab penyampaian hasil di pantau ? dengan waktu
8.1.3 pelayanan
4. Standard a. Apakah ada nilai ambang kritis ? Ada SK tentang nilai Ada SK tentang nilai Petugas harus betul–
akreditasi bab ambang kritis ambang kritis betul memahami
8.1.4 tentang nilai ambang
Harus dikerjakan Belum pernah ada kritis dan setiap
b. Bagaimana tindak lanjut dari sesuai dengan SOP insiden nilai ambang pemeriksaan dan
analis ? kritis mengetahui
bagaimana tata
laksana/ SOP dalam
proses pelaporan
nilai ambang kritis.
5. Standard a. Bagaimana penyimpanan Sesuai SOP Belum ada rak Segera ajukan
akreditasi bab reagensia ? khusus untuk permintaan rak
8.1.5 penyimpanan reagen reagensia sesuai
Tersedia Selalu mengajukan standar
b. Bagaimana persediaan reagensia ? permintaan reagen
bila stok hamper
habis
6. Standard a. Apakah analis melakukan entry Ya Belum pernah
akreditasi bab hasil pemeriksaan dalam simpus? melakukan entry hasil
8.1.6 pemeriksaan dalam
b. Apakah ada perbandingan dengan Tidak ada simpus
rentang nilai yang sudah di Tidak ada
tetapkan ?
7. Standard a. Bagaimana pengendalian mutu alat Harus sesuai dengan Sudah memiliki SOP Segera membuat
akreditasi bab laboratorium ? SOP. kalibrasi dan validasi surat permohonan
8.1.7 alat., tapi belum untuk segera
dilakukan sesuai mengkalibrasi alat
SOP agar tidak terjadi
kesalahan dalam
mendapatkan hasil
b. Apakah ada PME ( pengendalian Ada PME pemeriksaan.
mutu eksternal ) Tidak ada PME
Ada PMI Segera lengkapi PME
c. Apakah ada PMI ( pengendalian Tidak ada PMI
mutu internal ) Segera lengkapi PMI
Tidak ada rujukan
laboratorium Tidak ada rujukan
d. Apakah ada rujukan laboratorium ? laboratorium
8. Standart a. Apakah petugas melindungi diri Ya Petugas hanya Segera lengkapi dan
akreditasi bab saat bekerja ? menggunakan gunakan alat
8.1.8 b. Bagaimana penatalaksanaan handschoen saja perlindungan diri saat
limbah ? bekerja.
Nama Unit Yang di Audit : Unit Tata Usaha
Auditor : 1. Desi Fadila, 2. Hermalita, 3. Muhammad Legi
Instrument Audit : Kebijakan Kepala Puskesmas Tentang TIM PTP, Standar / Pedoman PTP
1. Dasar Hukum SK kepala puskesmas tentang TIM Ada Tidak ada Segera buat SK
Perencanaan Puskesmas
SK kepala puskesmas tentang Rencana Ada Tidak ada Segera buat SK
Lima Tahunan Puskesmas
2. Dokumentasi Eksternal Permenkes RI No. 75 Tentang Puskesmas Ada Ada
Permenkes RI No. 43 Tahun 2016 Tentang
Standar Pelayaan Minimal Bidang Ada Ada
Kesehatan.
Permenkes RI No.44 Tahun 2016 Tentang Ada Ada
Pedoman Manajemen Puskesmas
3. Dokumen Internal Rencana Lima Tahunan Puskesmas Ada Belum selesai Segera diselesaikan
Penilaian Kerja Puskesmas ( PKP ) Ada Belum selesai PTP, RUK, PKP dan
RUK dan RPK Ada Belum selesai RPK nya.
4. Perencanaan Jadwal Perencanaan Ada Belum ada Segera buat jadwal
Kesesuaian Proses dengan Rencana Harus sesuai Belum ada perencanaan
dengan rencana
5. Pelaksanaan Kegiatan Penyusunan Instrumen Survey untuk Penyusunan
Identifikasi kebutuhan masyarakat. instrument survey,
Penyusunan RUK dan RPK RUK dan RPK Belum melibatkan Dalam penyusunan
Adanya komunikasi dengan masyarakat harus sesuai masyarakat dan perencanaan harus
terkait perencanaan pelaksanaan. prsedur lintas sector, melibatkan
Adanya komunikasi dengan LP terkait Adanya komunikasi hanya melibatkan masyarakat dan lintas
perencanaan kepada lintas program sector
Adanya komunikasi dengan LS masyarakat, LP saja
dan LS dalam
perencanaan
6. Pemantauan Terlaksananya proses penyusunan RUK Harus sesuai Belum sesuai Dalam proses
dan RPK prosesnya prosesnya, tidak perencanaan
Terlaksananya komunikasi dengan Harus ada komunikasi kegiatan berikutnya
masyarakat, LP dan LS berkomunikasi dengan harus dilakukan
dengan masyarakat dan sesuai proses dan di
masyarakat, LP lintas sector komunikasikan
dan LS dengan masyarakat,
lintas sector dan
bukan hanya lintas
program.
7. Tindak Lanjut Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan yang Sesuai dengan Belum ada jadwal Dibuat jadwal dan
direncanakan dan dikomunikasikan. rencana khusus yang perencanaan
direncanakan kegiatan dan
pelaksanaannnya
harus dilakukan
dengan masyarakat
dan lintas sector
Perencanaan disusun sesuai dengan Ada perencanaan Belum ada bukan hanya lintas
kebutuhan masyarakat. perencanaan program.
Buat perencanaan
yang sesuai dengan
kebutuhan
masyarakat.
8. Output Jadwal PTP Ada Belum ada Segera dilengkapi
Jadwal minilokakarya bulanan dan Ada Belum ada Segera buat jadwal
tribulanan minilokakarya
bulanan dan
Dokumentasi kegiatan Ada Ada dokumentasi tribulanan
lokakarya bulanan 
dan tribulanan.
Nama Unit Yang Di Audit : Unit Pendaftaran dan Rekam Medis
Instrument Audit : Checklist standard akreditasi bab VII.1

1. Standar - Apakah ada SOP pendaftaran ? Ada Ada 
akreditasi - Apakah ada bagan alir pendaftaran Ada Belum ditempel Segera di tempel di
puskesmas - Apakah petugas mengetahui dan Ya Petugas belum dinding
bab 7.1.1 mengikuti prosedur? sepenuhnya Petugas harus
Ya mengikuti prosedur, bekerja sesuai SOP
- Apakah pasien mengetahui alir Masih ada pasien
pendaftaran dan syarat- syarat yang belum Petugas harus terus
pendaftaran? mengetahui alir dan menginformasikan
syarat- syarat tentang alir
Ada dan di tindak pendaftaran, masih pendaftaran dan
lanjuti sering lupa syarat- syarat
membawa kartu pendaftaran.
- Apakah ada kegiatan untuk berobat dan fotocopy
mengetahui kepuasan pasien JKN Mengaktifkan
terhadap pelayanan unit pendaftaran? Ada kotak saran dan petugas untuk
Apakah sudah ditindaklanjuti ? kritik, tapi belum menginformasikan
seluruh pasien kepada pasien untuk
Ada disarankan untuk mengisi kotak saran
mengisi kotak saran, dan kritik.
danbeberapa hal
sudah di tindak lanjuti

Ada
- Apakah ada SOP identifikasi pasien
2. Bab 7.1.2 - Apakah ada media informasi Ada Tidak ada Segera dibuat poster
mengenai pendaftaran di unit atau media informasi
pendaftaran ? lainnya, juga tentang
informasi mengenai
Ada SOP Ada SOP syarat- syarat
- Apakah ada SOP penyampaian pendaftaran
informasi ? 
Ada
- apakah ada ketersediaan informasi Belum ada informasi
lain yang meliputi tarif, jenis yang meliputi tarif,
pelayanan, rujukan, ketersediaan rujukan ketersediaan Segera lengkapi dan
tempat tidur pasien dan informasi lain tempat tidur pasien buat informasi yang
yang dibutuhkan pasien? dan informasi lain meliputi tarif, rujukan,
yang dibutuhkan ketersediaan tempat
pasien. tidur pasien dan
informasi lain yang
dibutuhkan pasien.
3. Bab 7.1.3 - Apakah ada SK dan SOP Ada SK dan SOP Petugas belum Petugas harus
penyampaian hak dan kewajiban menginformasikan menginformasikan
pasien kepada pasien dan petugas? secara terus menerus secara langsung hak
( bukti- bukti penyampaian informasi ) tentang hak dan dan kewajiban pasien
kewajiban pasien.
- Apakah pendaftaran dilakukan oleh Petugas terlatih dan
petugas yang terlatih dan sesuai sesuai kompetensi Petugas pendaftaran
dengan kompetensi Petugas pendaftaran harus dilatih agar
belum dilatih dan paham tentang
masih belum sesuai pendaftaran.
kompetensi
4. Bab 7.1.4 - Apakah ada SOP alir pelayanan? Ada Ada 
Ada media informasi Belum ada media Dibuat media
- Apakah pasien sudah mengetahui alir mengenai alir rujukan informasi alir rujukan informasi tentang alir
proses rujukan ke sarana kesehatan ke sarana kesehatan ke sarana kesehatan rujukan ke sarana
lain. lain lainya, pasien masih kesehatan lainnya.
belum paham
bagaimana alir
rujukan
Nama Unit Yang Di Audit : Ruang Rawat Inap
Auditor : Muhammad Legi,SE
.1. SOP, Apakah ada SOP / Daftar tilik Ada SOP/ Daftar Tilik Belum ada SOP/ Daftar Segera buat SOP/
Daftar Tilik, penerimaan penderita baru ? Tilik penerimaan Daftar Tilik
Permenkes no penderita baru. penerimaan
75 tahun 2014, penderita baru
Tata Graha
Apakah ada SK petugas rawat Inap Ada SK Belum ada SK Segera dibuatkan
SK
Apakah petugas sudah sesuai dengan Ya Semua petugas sudah 
kompetensinya? di latih PPGD dan
BCLS
Apakah ada SOP/ Daftar Tilik di ruang Ada Belum ada Segera disiapkan
rawat inap SOP
Apakah ada kotak sampah medis,non Ada Ada
medis dan sampah tajam ?
Apakah wastafel berfungsi dengan Ya Belum ada wastafel Ajukan surat
baik? permohonan ke
bendahara
puskesmas untuk
mendapatkan
wastafel.
Apakah sudah ada struktur organisasi Ada Belum ada Buat struktur
ruangan ? organisasi di ruang
rawat inap.
Apakah ada buku laporan jaga pasien Ada Ada tapi belum lengkap Segera lengkapi dan
dirawat ? perbaiki buku
laporan pasien
dirawat.
Apakah ada buku overan alat, sarana Ada Tidak ada Segera dibuat buku
dan untuk setiap shif jaga? overan alat dan
sarana untuk setiap
shif jaga
Apakah status dilengkapi oleh Ya Status dilengkapi oleh Buat kebijakan dari
petugas yang menerima pasien baru? petugas yang membuat koordinator ruangan
asuhan keperawatan untuk melengkapi
status pasien
Apakah ada terpampang kartu Ada Belum ada KIR Segera minta KIR
inventaris ruangan? pada penanggung
jawab sarana,
prasarana dan
pemeliharaan alat
puskesmas Muara
Telang.
Apakah ada bagan alir ruangan? Ada Belum ada Segera di buat
bagan alir ruangan
Apakah sudah ada pemisahan ruang Ya Belum dapat Ajukan surat usulan
rawat antara pasien laki-laki, dilaksanakan karena kepada kepala
perempuan, anak, inveksi dan non keterbatasan ruang puskesmas untuk
inveksi tempat perawatan segera melaporkan
pasien ke dinas kesehatan.
. Apakah petugas memakai APD saat Ya Petugas hanya Memakai APD
melakukan tindakan perawatan pada memakai handschoen lengkap saat
pasien yang dirawat? saja saat melakukan melakukan tindakan
tindakan. perawatan
Apakah petugas mencuci tangan Ya Petugas mencuci Lakukan mencuci
sebelum dan sesudah melakukan tangan setelah tangan sebelum dan
tindakan ? melakukan tindakan sesudah melakukan
tindakan.
Apakah petugas melakukan Ya Belum seluruhnya Ajukan permintaan
pemisahan terhadap sampah medis, dilaksanakan karena untuk mendapatkan
non medis dan sampah tajam, keterbatasan tempat kotak sampah untuk
sampah untuk sampah sampah tajam.
tajam
Apakah petugas melakukan sterilisasi Ya. Telah dilakukan oleh 
dengan benar untuk tindakan yang petugas
perlu alat steril?
Apakah petugas melakukan tindakan Ya Sebagian petugas telah Lakukan tindakan
sesuai prosedur? melaksanakan tindakan sesuai prosedur
sesuai prosedur
Apakah petugas memasang rambu Ya Belum ada rambu saat Segera pasang
saat jalan licin? jalan licin rambu saat jalan
licin.
Apakah petugas memberikan Ya Semua petugas sudah 
senyum,sapa, dan salam saat melakukan 3 S
melakukan pelayanan? terhadap pasien
Apakah petugas baik dalam Ya Pasien mengerti 
berkomunikasi dengan pasien ? dengan penjelasan
yang diberikan petugas
Apakah petugas sudah efisien dalam Ya Belum ada respon time Hitung respon time
pelayanan? dalam memberikan dalam memberikan
pelayanan pelayanan
Apakah petugas mendokumentasikan Ya Petugas belum Dokumentasi dalam
dengan baik dalam rekam medis? sepenuhnya baik Rekam medis harus
mendokumentasikan lengkap
dalam rekam medis
. Apakah petugas sudah menerapkan 5 Ya Petugas belum Terapkan 5 R dalam
R dalam ruangan ? menerapkan 5 R dalam ruangan
ruangan.
Apakah sudah ada profil ruangan Ya Belum ada profil Buat profil ruang
minimal 2 tahun terakhir ? ruangan minimal 2 rawat inap minimal 2
tahun terakhir tahun terakhir.
Apakah ada terpampang 10 penyakit Ya Belum ada terpampang Buat 10 penyakit
terbanyak pasien yang dirawat? 10 penyakit terbanyak terbanyak pasien
pasien yang dirawat yang dirawat dan
temple didinding.
Apakah ruangan sudah mempunyai Ya Fasilitas yang dimiliki Ajukan surat
fasilitas yang sesuai standard? belum sesuai standard permohonan untuk
dan masih banyak yang kelengkapan
tidak ada. fasilitas.
Apakah kelengkapan alat- alat, Ya Belum sesuai standard Ajukan surat
sarana dan prasarana sudah sesuai dan masih banyak yang permohonan untuk
standard? tidak ada mendapatkan alat,
sarana dan prasaran
ruangan.
Nama Unit yang di Audit : Unit Pelayanan Klinis ( UGD )

Auditor : Muhammad Legi , SE
Instrument Audit : Check List
1. SOP Apakah ada SOP/ Daftar Tilik Ada SOP Belum ada SOP Buat SOP penanganan
Daftar Tilik, penanganan penderita gawat darurat? penanganan penderita gawat darurat
Tata Graha, penderita gawat
Permenkes no darurat
75 tahun 2014
Apakah ada terpampang SOP Ada SOP Belum ada SOP Segera buat dan
penanganan pasien di ruang gawat terpampang di ruang tempelkan SOP di
darurat ? gawat darurat ruang gawat darurat.
Apakah ada SK petugas ruang gawat Ada SK Belum ada SK Segera dibuatkan SK
darurat? petugas ruang UGD
Apakah petugas efisien dalam Ya Belum ada respon Hitung respon time
pelayanan? time dalam memberi dalam memberi
pelayanan pelayanan
Apakah petugas sudah sesuai dengan Ya Semua petugas 
kompetensinya? sudah mendapat
pelatihan PPGD dan
BCLS
Apakah ada terdapat struktur Ada Belum ada struktur Buat struktur organisasi
organisasipetugas di ruang gawat petugas di ruang petugas gawat darurat.
darurat? gawat darurat
Apakah ada pemisahan sampah medis, Ada Sudah ada 
non medis dan sampah tajam? pemisahan sampah
medis, non medis dan
sampah tajam.
Apakah ada Kartu inventaris ruang? Ada Belum ada KIR Koordinasi dengan
petugas sarana,
prasarana dan
pemeliharaan alat
puskesmas untuk
mendapatkan KIR
Apakah wastafel berfungsi dengan Ya Belum ada wastafel di Ajukan permohonan ke
baik? ruang gawat darurat bendahara puskesmas
untuk mendapatkan
wastafel
Apakah petugas memakai APD saat Ya Petugas hanya Memakai APD secara
melakukan tindakan ? memakai handschoen lengkap saat
saja saat melakukan melakukan tindakan
tindakan
Apakah ada buku catatan pasien gawat Ada Belum ada buku Lengkapi dan buat
darurat? catatan pasien gawat buku catatan pasien
darurat gawat darurat
Apakah ada buku overan alat,dan Ada Belum ada buku Lengkapi dan buat
sarana untuk setiap shif jaga? overan alat dan buku overan alat dan
sarana untuk setiap sarana untuk setiap shif
shif jaga jaga.
Apakah ada bagan alir ruangan gawat Ada Belum ada bagan alir Buat bagan alir
darurat ruangan gawat ruangan gawat darurat.
darurat
Apakah petugas menulis resep dengan Ya Dokter telah menulis 
baik? resep dengan baik
Apakah petugas melakukan tindakan Ya Belum sepenuhnya Lakukan tindakan
sesuai prosedur? petugas melakukan sesuai prosedur.
tindakan sesuai
prosedur
Apakah petugas mencuci tangan Ya Petugas cuci tangan Cuci tangan sebelum
sebelum dan sesudah melakukan setelah melakukan dan setelah melakukan
tindakan ? tindakan. tindakan.
berkomunikasi dengan pasien? dengan penjelasan
yang diberikan oleh
petugas.
Apakah petugas memberikan Ya Petugas telah 
senyum,sapa dan salam saat memberikan 3 S saat
melakukan pelayanan? melakukan
pelayanan?
Apakah petugas sudah menerapkan 5R Ya Petugas belum Terapkan 5 R dalam
dalam ruangan? menerapkan 5 R ruangan.
dalam ruangan.
Apakah sudah ada profil ruang gawat Ada Belum ada profil Buat profil ruang
darurat minimal 2 tahun terakhir? ruang gawat darurat minimal 2 tahun
minimal 2 tahun terakhir.
terakhir.
Apakah pasien sudah mendapatkan Ya Fasilitas yang ada di Ajukan permohonan
fasilitas yang sesuai standard? ruangan belum sesuai untuk pengajuan
standard fasilitas pasien yang
sesuai standard.
Apakah kelengkapan alat, sarana dan Ya Kelengkapan alat, Ajukan permohonan

prasarana sudah sesuai standard? sarana dan prasaran untuk mendapatkan
belum lengkap dan kelengkapan alat,
belum sesuai sarana dan prasarana
standard yang sesuai standard.
Nama Unit yang di Audit : Ruang Poliklinik Umum
Tanggal Audit : Juni 2021
Auditor :1. Muhammad Legi, SE 2. Hermalita, Am.Keb
1. SOP. Daftar Apakah ada SOP / Daftar Tilik Ada SOP Ada SOP 
Tilik, Tata pelayanan ruang poli umum
Graha,
Permenkes no
75 tahun 2014
Apakah ada SK petugas ruang poli Ada SK Belum ada SK petugas Segera buatkan SK
umum? Poli Umum
Apakah ada kotak sampah medis dan Ada Di ruang poli umum hanya Buat permohonan ke
non medis? ada kotak sampah untuk bendahara untuk
sampah tajam. mendapatkan kotak
sampah medis dan non
medis.
Apakah sudah ada pemisahan Ada Belum ada kotak sampah Buat permohonan ke
sampah medis, non medis dan medis dan non medis bendahara untuk
sampah tajam? mendapatkan kotak
sampah medis dan non
medis.
Apakah sudah ada 10 penyakit Ada Belum ada daftar 10 Buat daftar 10 penyakit
terbanyak di ruang poli umum? penyakit terbanyak di di ruang poli umum.
ruang poli umum.
Apakah sudah ada struktur organisasi Ada Belum ada struktur Buat struktur organisasi
ruang poli umum ? organisasi petugas di etugas ruang poli
ruang poli umum. umum.
Apakah ada buku catatan pasien Ada Belum ada buku catatan Buat buku catatan
berobat di poli umum? pasien berobat di ruang pasien berobat jalan di
poli umum. ruang poli umum.
Apakah ada profil ruang poli umum Ada Belum ada profil ruangan Buat profil ruangan poli
minimal 2 tahun terakhir? poli umum umum minimal 2 tahun
terakhir.
Apakah petugas efisien dalam Ya Belum ada respon time Buat respon time untuk
pelayanan? untuk pemeriksaan pasien pemeriksaan pasien di
di poli umum poli umum.
Apakah sudah ada bagan alir Ada Belum ada bagan alir di Buat bagan alir
pelayanan ruang poli umum? ruang poli umum
Apakah petugas menulis resep Ya Yang menulis resep 
dengan baik dan benar? adalah dokter
Apakah ada kartu inventaris ruang Ada Belum ada KIR Koordinasi dengan
poli umum? petugas sarana,
prasarana dan
pemeliharaan alat
puskesmas untuk
membuat KIR.
Apakah petugas memakai APD saat Ya Petugas belum Pakai APD
memeriksa pasien? sepenuhnya memakai
APD saat memeriksa
pasien.
Apakah petugas mencuci tangan Ya Petugas kadang- kadang Cuci tangan sebelum
sebelum dan setelah melakukan mencuci tangan setelah dan setelah melakukan
pelayanan? memeriksa pasien pemeriksaan.
Apakah petugas melakukan Ya Belum semua petugas Bekerja sesuai
pemeriksaan sesuai prosedur? bekerja sesuai dengan prosedur.
prosedur.
Apakah petugas memberikan Ya Ya 
salam,senyum dan sapa saat
melakukan pelayanan?
Apakah petugas baik dalam Ya Pasien mengerti dengan 
berkomunikasi dengan pasien? penjelasan yang diberikan
oleh petugas.
Apakah petugas mendokumentasikan Ya Data belum diisi secara Lengkapi rekam medis
dengan baik dalam rekam medis? lengkap dalam rekam dengan baik.
medis
Apakah petugas sudah menerapkan Ya Petugas belum Terapkan 5R di ruang
5R dalam ruangan? menerapkan 5R di poli umum.
ruangan
Apakah wastafel berfungsi dengan Ya Belum ada wastafel Buat permohonan ke
baik? bendahara untuk
penyediaan wastafel
Apakah kelengkapan alat- alat sudah Ya Alat- alat belum lengkap Koordinasi dengan
sesuai standard? dan tidak layak pakai petugas sarana,
prasarana dan
pemeliharaan alat
untuk melakukan
kalibrasi.
Apakah petugas yang ada di ruangan Ya Petugas di ruang poli 
sudah sesuai dengan kompetensi? umum terdiri dari dokter
dan perawat.
Nama Unit yang di Audit :Ruang Pelayanan Obat
Tanggal Pelaksanaan : 4 Juni 2021
Auditor : 1. Hermalita,Am.Keb
1. SOP, Daftar Apakah ada SOP di ruangan? Ada SOP Ada SOP 
Tilik, Tata
Graha,
Permenkes no
75 tahun 2014.
Apakah ada SK petugas ruang apotik ? Ada SK Belum ada SK Koordinasi dengan TU
petugas ruang untuk membuat SK
apotik petugas.
Apakah ada struktur organisasi petugas Ada Belum ada struktur Buat struktur
ruang apotik ? organisasi di ruang organisasi
apotik
Apakah ada bagan alir ? Ada Belum ada bagan Buat bagan alir
alir
Apakah ada kotak sampah ? Ada Belum ada kotak Buat permohonan ke
sampah di ruangan bendahara untuk
apotik mendapatkan kotak
sampah.
Apakah ada buku catatan obat yang Ada Belum ada buku Buat buku catatan
masuk dan keluar? catatan obat yang keluar masuk obat
keluar dan masuk
Apakah petugas sudah sesuai dengan Ya Petugas di ruang Konsultasikan dengan
kompetensinya? apotik adalah bidan kepala puskesmas
bukan D3 farmasi untuk mengajukan
atau asisten permohonan
apoteker penambahan petugas
apotik ke dinas
kesehatan.
Apakah petugas mencuci tangan sebelum Ya Petugas jarang Cuci tangan sebelum
dan setelah bekerja? mencuci tangan dan setelah bekerja.
sebelum dan setelah
bekerja
Apakah petugas menggunakan APD saat Ya Petugas tidak Gunakan APD saat
bekerja? menggunakan APD bekerja
Apakah petugas telah menerapkan 5R Ya Petugas belum Terapkan 5R di
dalam ruangan? menerapkan 5R di ruangan
ruangan
Apakah ada buku catatan khusus untuk Ya Belum ada Buat buku catatan
obat- obat psikotropika ? khusus untuk obat
psikotropika.
Apakah petugas memberikan 3S saat Ya Ya 
memberikan pelayanan?
Apakah petugas efisien dalam Ya Belum dilakukan Lakukan respon time
memberikan pelayanan? respon time untuk untuk pelayanan obat
pelayanan obat ke ke pasien.
pasien
Apakah penyimpanan obat sudah sesuai Ya Sudah sesuai 
dengan prinsip FIFO/FEFO? dengan prinsip
FIFO/FEFO
Nama Unit yang di Audit : Ruang BATRA ( Pengobatan Tradisional )
Auditor :Muhammad Legi,SE
1. SOP, Daftar Apakah ada SOP/ Daftar Tilik di ruangan Ada SOP Belum ada SOP Buat SOP
Tilik, Tata Batra?
Graha,
Permenkes no
75 tahun 2014
Apakah ada SK petugas? Ada SK Belum ada SK petugas Buat SK
Apakah ada struktur organisasi ? Ada Belum ada srtuktur Buat struktur organisasi
organisasi di ruangan
Apakah petugas sudah sesuai dengan Ya Petugas adalah seorang 
kompetensinya? bidan
Apakah petugas bekerja sesuai prosedur? Ya Petugas belum bekerja Bekerja sesuai
sesuai prosedur prosedur
Apakah petugas memberikan 3S pada Ya Belum ada pasien Buat kegiatan untuk
pelayanannya? pengobatan tradisional pengobatan tradisional
Apakah petugas menyusun rencana kerja Ya Belum dilakukan petugas Buat rencana kerja
harian yang ditandatangani kepala harian
puskesmas pada awal bulan?
Apakah petugas membuat rencana Ya Belum dilakukan petugas Buat rencana kegiatan
kegiatan program pengobatan tradisional? program Batra
Apakah petugas melaksanakan Ya Petugas belum Lakukan pembinaan
pembinaan pengobatan tradisional? melakukan pembinaan pengobatan Batra
Apakah petugas melaksanakan pendataan Ya Petugas belum Lakukan pendataan
pengobatan tradisional? melakukan pendataan pengobatan batra
pengobatan Batra
Apakah petugas mengolah dan Ya Betugas belum Lakukan pengolahan
mengevaluasi hasil pendataan mengolah dan data dan evaluasi hasil
pengobatan tradisional? mengevaluasi hasil pendataan pengobatan
pendataan pengobatan tradisional
tradisional
Apakah petugas melaporkan hasil Ya Tidak dilaporkan Lakukan kegiatan
kegiatan ke dinkes kabupaten? karena tidak ada agar ada laporan
kegiatan yang akan
disampaikan ke
dinkes kabupaten
Apakah petugas sudah pernah dilatih ? Ya Petugas sudah dilatih 
Apakah petugas sudah melaksanakan Ya Belum dilakukan Lakukan
pembuatan TOGA puskesmas? pembuatan TOGA
puskesmas
Apakah petugas sudah menerapkan Ya Belum diterapkan Konsultasikan ke
5R dalam ruangan? karena belum kepala puskesmas
mempunyai ruangan untuk penambahan
khusus ruangan.
Nama Unit yang di Audit : Ruang Laboratorium

Tanggal Pelaksanaan : Juni 2021
Auditor : 1. Hermalita,Am.keb
1. SOP, Daftar Apakah ada SOP untuk Ada SOP Ada SOP 
Tilik, Tata pemeriksaan laboratorium?
Graha,
Permenkes no
75 tahun 2014.
Apakah ada SK petugas? Ada SK Belum ada SK petugas Koordinasi dengan TU
Laboratorium untuk membuat SK
petugas
Apakah ada Struktur organisasi Ada Belum ada struktur Buat struktur organisasi
ruang laboratorium? organisasi ruang ruang laboratorium
labobarorium
Apakah ada bagan alir Ada Belum ada bagan alir ruang Buat bagan alir ruang
laboratorium? laboratorium laboratorium
Apakah petugas melakukan Ya Belum dilakukan karena tidak Koordinasi dengan
pemisahan sampah medis, non ada kotak sampah bendahara untuk
medis dan sampah tajam? pengadaan kotak
sampah
Apakah petugas menggunakan Ya Petugas hanya Pakai APD lengkap
APD saat bekerja? menggunakan handschoen saat bekerja
saja saat bekerja.
Apakah petugas sudah Ya Belum sepenuhnya petugas Lakukan 5R di ruangan
menerapkan 5R di ruangan? melakukan 5R di ruangan
Apakah petugas sudah bekerja Ya Belum sepenuhnya dilakukan Bekerja sesuai SOP
sesuai SOP? petugas
Apakah petugas sudah sesuai Ya Petugas di ruang 
dengan komptensinya? laboratorium adalah analis
kesehatan
Apakah ada profil ruangan minimal Ada Belum ada Segera dibuat profil
2 tahun terakhir?
Apakah ada kotak sampah medis Ada Belum ada kotak sampah Koordinasi dengan
dan non medis? medis dan non medis bendahara untuk
pengadaan kotak
sampah.
Apakah petugas sudah Ya Petugas tidak selalu Lakukan 3S kepada
memberikan 3S saat pelayanan? memberikan 3S kepada semua pasien yang
pasien melakukan
pemeriksaan
Apakah petugas mencuci tangan Ya Petugas hanya mencuci Cuci tangan sebelum
sebelum dan setelah bekerja? tangan setelah bekerja dan sesudah bekerja
Apakah petugas baik dalam Ya Pasien mengerti dengan apa 
berkomunikasi dengan pasien? yang dijelaskan petugas
Apakah ada buku catatan dan Ada Belum ada buku catatan dan Buat buku catatan dan
registrasi pemeriksaan pasien? registrasi pemeriksaan registrasi pemeriksaan
pasien laboratorium. pasien di laboratorium
Apakah petugas efisien dalam Ya Belum ada respon time waktu Hitung respon time
pelayanan? penyampaian hasil ke pasien waktu penyampaian
hasil ke pasien.
Apakah kelengkapan alat- alat Ya Alat- alat yang ada belum Koordinasi dengan
pemeriksaan sudah sesuai lengkap dan banyak yang bendahara untuk
standard? kurang, terutama untuk pengadaan reagen
pemeriksaan PTM terutama untuk pasien
PTM
Apakah wastafel berfungsi dengan Ya Belum ada wastafel Koordinasi dengan
mendapatkan wastafel
Apakah ada blanko untuk Ada Belum ada blanko Koordinasi dengan
permintaan pemeriksaan permintaan pemeriksaan bendahara untuk
laboratorium? laboratorium pengadaan blanko
permintaan
pemeriksaan
laboratorium.
Apakah sudah ada kartu inventaris Ada Belum ada KIR Koordinasi dengan
ruangan? petugas sarana,
prasarana dan
pemeliharaan alat
untuk membuat KIR
Apakah ada profil ruang Ada Belum ada profil ruang Buat profil ruang
laboratorium minimal 2 tahun laboratorium laboratorium minimal 2
terakhir? tahun terakhir.
Nama Unit yang di Audit : Poli KIA / KB
Auditor : Desi Fardila, Am.Kep
1. SOP, Daftar Apakah ada SOP pelayanan KIA/ KB ? Ya Belum ada SOP 
Tilik, Tata
Graha,
Permenkes no
75 tahun 2014
Apakah ada SK petugas KIA/KB? Ya Belum ada SK Koordinasi dengan TU
untuk pembuatan SK
petugas KIA/KB
Apakah ada bagan alir pelayanan Ya Belum ada bagan alir Buat bagan alir
KIA/KB?
Apakah ada struktur organisasi ruang Ya Belum ada struktur Buat struktur organisasi
KIA/KB ? organisasi KIA/KB petugas KIA / KB
Apakah petugas menggunakan APD Ya Petugas belum Gunakan APD
saat melakukan pelayanan ? menggunakan APD
Apakah petugas sudah bekerja sesuai Ya Petugas belum Bekerja sesuai dengan
SOP ? sepenuhnya bekerja SOP
sesuai dengan SOP
Apakah petugas sudah sesuai dengan Ya Petugas KIA/KB adalah 
kompetensinya? bidan dan telah dilatih
Apakah petugas telah melakukan Ya Petugas belum Lakukan pemisahan
pemisahan sampah medis, non medis melakukan pemisahan sampah medis, non medis
dan sampah tajam ? sampah medis, non dan sampah tajam.
medis dan sampah
tajam
Apakah petugas efisien dalam Ya Belum ada respon time Hitung respon time
pelayanan ? untuk pelayanan pelayanan KIA/KB
KIA/KB
Apakah petugas telah menerapkan 5R Ya Ruangan sudah 
di ruangan ? tampak rapih dan
teratur.
Apakah ada profil KIA/ KB minimal 2 Ada Belum ada profil Buat profil KIA/ KB
tahun terakhir? KIA/KB minimal 2 tahun terakhir
Apakah petugas mencuci tangan Ya Petugas mencuci Cuci tangan sebelum dan
sebelum daan setelah melakukan tangan setelah sesudah melakukan
pelayanan ? melakukan pelayanan pelayanan.
Apakah terdapat kotak sampah medis Ya Belum ada kotak Koordinasi dengan
dan non medis? sampah medis dan non bendahara untuk
medis pengadaan kotak sampah.
Apakah petugas telah memberikan 3S Ya Petugas telah 
saat pelayanan ? memberikan 3S saat
pelayanan.
Apakah petugas baik dalam Ya Petugas mengerti 
berkomunikasi dengan pasien ? dengan penjelasan
yang diberikan
petugas.
Apakah ada buku catatan kunjungan Ada Belum ada Buat buku catatan
pasien ? kunjungan pasien
Apakah di ruangan ada kantong Ada Ada 
persalinan ?
Apakah ada PWS KIA/ KB ? Ada Ada 
Apakah ada peta sasaran KIA / KB? Ada Ada peta sasaran Peta sasaran harus
tahun 2015 diperbaharui lagi.
Apakah kelengkapan alat – alat Ya Alat- alat yang ada Ajukan permintaan
pemeriksaan sudah sesuai standard ? masih belum lengkap kelengkapan alat ke
dinkes kabupaten.
Apakah wastafel berfungsi dengan baik Ya Belum ada wastafel Koordinasi dengan
? bendahara untuk
pengadaan wastafel
Apakah ada kartu inventaris ruangan? Ada Belum ada KIR Koordinasi dengan
petugas sarana,
prasarana dan
pemeliharaan alat untuk
membuat KIR
Apakah ada blanko informkonsen Ada Belum ada di ruangan Lengkapi dan siapkan
KIA/ KB blanko informkonsen
untuk ruang KIA/KB
Nama Unit yang di Audit : Poliklinik Anak/ MTBS
Auditor : Hermalita, Am.Keb
1. SOP, Daftar Tilik, Apakah ada SOP Ada SOP Belum ada SOP Buat SOP
Tata Graha,
Permenkes no 75
tahun 2014
Apakah ada SK petugas? Ada SK Belum ada SK Buat SK
Apakah ada struktur organisasi? Ada Belum ada struktur Buat struktur organisasi
organisasi
Apakah ada bagan alir? Ada Belum ada bagan Buat bagan alir
alir
Apakah petugas memakai APD? Ya Petugas belum Petugas harus memakai
memakai APD APD saat bekerja
Apakah petugas mencuci tangan sebelum Ya Petugas mencuci Cuci tangan sebelum
dan setelah bekerja? tangan setelah dan setelah pelayanan.
pelayanan
Apakah petugas melakukan pemisahan Ya Petugas belum Lakukan pemisahan
sampah medis dan non medis? melakukan sampah medis dan non
pemisahan sampah medis
medis dan non
medis
Apakah petugas melakukan tindakan Ya Petugas belum Lakukan tindakan sesuai
sesuai prosedur? sepenuhnya bekerja prosedur
sesuai prosedur
Apakah petugas memberikan 3S saat Ya Petugas telah 
melakukan pelayanan? memberikan 3S
yang diberikan
petugas
Apakah petugas mendokumentasikan Ya Belum sepenuhnya Lengkapi rekam medis
dengan baik dalam rekam medis dilaksanakan. dengan baik.
Apakah ada buku catatan kunjungan Ada Belum ada buku Buat buku catatan
pasien berobat? catatan pasien kunjungan pasien
berobat
Apakah petugas telah menerapkan 5R Ya Petugas belum Terapkan 5R dalam
dalam ruangan? menerapkan 5R ruangan
Apakah ada kartu inventaris ruangan? Ya Belum ada KIR Koordinasi dengan
petugas sarana,
prasarana dan
pemeliharaan alat untuk
membuat KIR
Apakah wastafel berfungsi dengan baik? Ya Belum ada wastafel Koordinasi dengan
bendahara untuk
pengadaan wastafel
Apakah ada pojok oralit dalam ruangan? Ya Belum ada pojok Siapkan pojok oralit
oralit di ruang Anak/
MTBS
Apakah ada kotak sampah medis dan non Ada Belum ada kotak Koordinasi dengan
medis? sampah medis dan bendahara untuk
non medis pengadaan kotak
sampah.
Apakah ada terpampang daftar 10 Ada Belum ada daftar 10 Buat daftar 10 penyakit
penyakit terbanyak di dinding? penyakit terbanyak terbanyak.
terpampang
didinding
Apakah ada profil ruang anak/MTBS Ada Belum ada profil Buat profil.
minmal 2 tahun terakhir?
Apakah kelengkapan alat- alat yang ada di Ya Kelengkapan alat Koordinasi dengan
ruangan sudah sesuai standard? belum sesuai bendahara untuk
standar pengadaan timbangan
bayi, timbangan anak,
pita ukur dan tensimeter
anak.
Apakah petugas sudah sesuai dengan Ya Petugas di ruang 
kompetensinya? Anak/MTBS adalah
bidan
Apakah ada efisiensi dalam pelayanan? Ya Belum ada respon Hitung respon time untuk
time untuk pelayanan pasien di
pelayanan pasien di ruangan Anak/ MTBS
ruangan Anak/
MTBS
Nama Unit yang di Audit : Poliklinik Kesehatan Jiwa
1. SOP, Daftar Tilik, Apakah ada SOP Ada SOP Ada SOP 
Tata Graha,
Permenkes no 75
tahun 2014
Apakah ada SK petugas? Ada SK Belum ada SK Koordinasi dengan TU
untuk membuat SK
petugas KESWA
Apakah ada struktur organisasi? Ada Belum ada struktur Buat struktur
organisasi organisasi
Apakah ada bagan alir? Ada Belum ada bagan Buat bagan alir
alir
Apakah petugas memakai APD? Ya Petugas belum Pakai APD
memakai APD
Apakah petugas mencuci tangan Ya Petugas mencuci Cuci tangan sebelum
sebelum dan setelah bekerja? tangan setelah dan sesudah
pelayanan pelayanan
Apakah petugas melakukan Ya Belum dilakukan Lakukan pemisahan
pemisahan sampah medis dan non sampah medis dan
medis? non medis
Apakah petugas melakukan tindakan Ya Belum sepenuhnya Lakukan sesuai
sesuai prosedur? sesuai prosedur prosedur
Apakah petugas memberikan 3S Ya Petugas telah 
saat melakukan pelayanan? memberikan 3S saat
pelayanan
Apakah petugas baik dalam Ya Keluarga mengerti 
berkomunikasi dengan pasien? tentang penjelasan
dari petugas
Apakah petugas Ya Belum dilakukan Lakukan dokumentasi
mendokumentasikan dengan baik dengan baik
dalam rekam medis?
Apakah ada buku catatan kunjungan Ya Belum ada buku Buat buku catatan
penderita? catatan kunjungan kunjungan penderita
penderita
Apakah petugas telah menerapkan Ya Belum dilakukan Koordinasi dengan
5R dalam ruangan? karena belum punya kepala puskesmas
ruangan untukusulan
penambahan ruangan
Apakah ada kartu inventaris Ya Belum ada Koordinasi dengan
ruangan? petugas
sarana,prasarana dan
pemeliharaan alat
untuk membuat KIR
pengadaan wastafel
Apakah ada kotak sampah medis Ada Belum ada Koordinasi dengan
dan non medis? bendahara untuk
pengadaan kotak
sampah medis dan
non medis
Apakah ada profil keswa minimal 2 Ada Belum ada Buat profil
tahun terakhir?
Apakah kelengkapan alat- alat yang Ya Belum ada alat- alat Koordinasi dengan
ada di ruangan sudah sesuai pemeriksaanseperti petugas sarana,
standard ? tensi meter, prasarana dan
stetoskop, pemeliharaan alat
timbangan dll untuk pengadaan
tensi meter,
stetoskop,timbangan
dll
Apakah petugas sudah sesuai Ya Petugas sudah 
dengan kompetensinya? dilatih
Apakah ada efisiensi dalam Ada Belum ada respon Hitung respon time
pelayanan? time pelayanan pelayanan.
Nama Unit yang di Audit : Poliklinik Lansia

Tata Graha,
Permenkes no 75
tahun 2014
untuk membuat SK
Apakah ada struktur organisasi? Ada Belum ada Buat struktur
organisasi
Apakah ada bagan alir? Ada Belum ada bagan alir Buat bagan alir
Apakah petugas memakai APD? Ya Petugas tidak Pakai APD
memakai APD
Apakah petugas mencuci tangan sebelum Ya Petugas tidak mencuci Cuci tangan sebelum
dan setelah pelayanan? tangan sebelum dan dan sesudah
sesudah pelayanan melakukan
pelayanan.
Apakah petugas melakukan pemisahan Ya Belum dilakukan Lakukan pemisahan
sampah medis dan non medis? sampah medis dan
non medis
Apakah petugas melakukan tindakan sesuai Ya Petugas belum Lakukan sesuai
prosedur? sepenuhnya prosedur
melakukan tindakan
sesuai prosedur
Apakah petugas memberikan 3S saat Ya Petugas memberikan 
melakukan pelayanan? 3S dalam pelayanan
Apakah petugas baik dalam berkomunikasi Ya Pasien mengerti 
dengan pasien? dengan penjelasan
petugas
Apakah petugas mendokumentasikan Ya Petugas belum Lakukan dokumentasi
dengan baik dalam rekam medis? mendokumentasikan dengan baik
dengan baik
pasien? kunjungan pasien
Apakah petugas telah menerapkan 5R Ya 5R belum diterapkan Terapkan 5 R
dalam ruangan? dengan baik karena
belum ada ruangan
khusus
petugas sarana,
prasarana dan
pemeliharaan alat
untuk membuat KIR
Apakah wastafel berfungsi dengan baik? Ya Belum ada wwastafel Koordinasi dengan
bendahara untuk
pengadaan wastafel
medis? sampah bendahara untuk
pengadaan kotak
sampah medis dan
non medis.
Apakah ada terpampang daftar 10 penyakit Ada Belum ada daftar 10 Buat daftar 10
terbanyak di dinding? program penyakit program penyakit
terbanyak terbanyak
Apakah ada profil kesehatan jiwa minimal 2 Ada Belum ada profil Buat profil
tahun terakhir?
Apakah kelengkapan alat- alat yang ada di Ya Belum ada alat- alat Koordinasi dengan
ruangan sudah sesuai standard ? untuk pemeriksaan petugas
pemeliharaan alat
untuk pengadaan
timbangan, tensi
meter, stetoskop dll
Apakah petugas sudah sesuai dengan Ya Petugas sudah dilatih 
kompetensinya?
Apakah ada efisiensi dalam pelayanan? Ada Belum ada respon Hitung respon time
time dalam pelayanan dalam pelayanan
Nama Unit yang di Audit : Ruang Imunisasi

Auditor : Muhammad Legi,SE
Tata Graha,
Permenkes no 75
tahun 2014
untuk membuat SK
Apakah ada struktur organisasi? Ada Belum ada Buat struktur
organisasi
Apakah ada bagan alir? Ada Belum ada Buat bagan alir
Apakah petugas memakai APD? Ya Petugas hanya Pakai APD lengkap
memakai
handschoen saja
Apakah petugas mencuci tangan sebelum Ya Petugas mencuci Cuci tangan sebelum
dan setelah bekerja? tangan stelah dan sesudah
pelayanan pelayanan
Apakah petugas melakukan pemisahan Ya Belum dilakukan Lakukan pemisahan
sampah medis dan non medis? sampah medis dan
non medis
Apakah petugas melakukan tindakan Ya Belum sepenuhnya Lakukan sesuai
sesuai prosedur? sesuai prosedur prosedur
Apakah petugas memberikan 3S saat Ya Petugas telah 
melakukan pelayanan? memberikan 3S
Apakah petugas baik dalam Ya Ibu mengerti dengan 
berkomunikasi dengan pasien? penjelasan pasien
Apakah petugas mendokumentasikan Ya Belum dilakukan Lakukan dokumentasi
dengan baik dalam rekam medis dengan baik
imunisasi? kunjungan imunisasi
Apakah petugas telah menerapkan 5R Ya Belum dilterapkan Terapkan 5R
dalam ruangan?
petugas sarana,
prasarana dan
pemeliharaan alat
untuk membuatkan
KIR
bendahara untuk
pengadaan wastafel
Apakah ada kotak sampah medis dan non Ada Belum ada Koordinasi dengan
medis? bendahara untuk
pengadaan kotak
sampah medis dan
non medis
Apakah ada profil Imunisasi minimal 2 Ada Belum ada Buat profil
tahun terakhir?
Apakah ada kulkas vaksin di dalam Ada Belum ditempatkan Kulkas ditempatkan di
ruangan ? di ruang imunisasi ruang imunisasi
Apakah ada termos vaksin yang sesuai Ada Termos sesuai 
standard ? dengan dengan
standard
Apakah ada timbangan bayi dalam Ada Belum ada Koordinasi dengan
ruangan? petugas sarana
prasarana dan
pemeliharaan alat
untuk pengadaan
timbangan bayi
Apakah ada tempat tidur khusus untuk Ada Belum ada Ajukan permohonan
imunisasi? kepada kepala
puskesmas untuk
pengadaan tempat
tidur khusus
imunisasi.
Apakah ada blanko laporan bulanan Ada Ada 
imunisasi?
Apakah ada grafik balok SKDN Ada Belum ada Buat grafik balok
terpampang di dinding? SKDN
Apakah kelengkapan alat- alat yang ada di Ada Belum lengkap Ajukan permohonan
ruangan sudah sesuai standard ? kepada kepala
puskesmas untuk
barang- barang yang
dibutuhkan
Apakah petugas sudah sesuai dengan Ya Petugas seorang
kompetensinya? bidan yang sudah di
latih
Nama Unit yang di Audit : Ruang VK
Auditor : Muhammad Legi, SE
Tata Graha,
Permenkes no 75
tahun 2014
Apakah ada SK petugas? Ada SK Belum ada SK Buat SK
Apakah ada struktur organisasi? Ada Belum ada Buat strukrut
organisasi
Apakah ada bagan alir? Ada Belum ada Buat bagan alir
Apakah petugas memakai APD? Ya Petugas sudah 
memakai APD lengkap
Apakah petugas mencuci tangan Ya Petugas mencuci Cuci tangan sebelum
sebelum dan setelah bekerja? tangan setelah dan setelah
pelayanan pelayanan
Apakah petugas melakukan Ya Sudah dilakukan 
pemisahan sampah medis dan non
medis?
Apakah petugas melakukan tindakan Ya Sudah sesuai prosedur 
sesuai prosedur?
Apakah petugas memberikan 3S saat Ya Sudah dilakukan 
melakukan pelayanan?
Apakah petugas baik dalam Ya Pasien dan keluarga 
berkomunikasi dengan pasien? mengerti dengan
penjelasan petugas
Apakah petugas mendokumentasikan Ya Sudah dilakukan 
dengan baik dalam rekam medis?
Apakah ada buku catatan dan register Ada Ada 
kunjungan pasien?
Apakah petugas telah menerapkan Ya Sudah diterapkan 
5R dalam ruangan?
Apakah ada kartu inventaris ruangan? Ada Belum ada Koordinasi dengan
petugas
pemeliharaan alat
untuk membuat KIR
pengadaan wastafel
Apakah ada kotak sampah medis dan Ada Ada 

non medis?
Apakah kelengkapan alat- alat yang Ya Alat sudah lengkap 
ada di ruangan sudah sesuai standard
?
Apakah petugas sudah sesuai dengan Ya Petugas adalah bidan 
kompetensinya? yang sudah dilatih
Apakah ada efisiensi dalam Ya Belum ada respon time Hitung respon time
pelayanan? dalam pelayanan pelayanan
Apakah ada ruang pemulihan setelah Ada Ada 
bersalin?
Apakah ada grafik jumlah kunjungan Ada Belum ada Buat grafik jumlah
ibu melahirkan dan di rujuk minimal 2 kunjungan ibu
tahun terakhir? melahirkan dan yang
di rujuk
Apakah ada kematian ibu melahirkan Tidak ada Tidak ada 
minimal 2 tahun terakhir?
Nama Unit yang di Audit : Poli TB / DOTS dan KUSTA
Auditor : Yuliana, SKM
1. SOP, Daftar Tilik, Apakah ada SOP Ada SOP belum lengkap Buat dan lengkapi
Tata Graha, dan terperinci SOP secara
Permenkes no 75 terperinci.
tahun 2014
Apakah ada SK petugas? Ada Belum ada SK Koordinasi dengan
petugas RU untuk menbuat SK
petugas TB
Apakah ada struktur organisasi? Ada Struktur organisasi Buat struktur
untuk petugas TB organisasi untuk
sudah ada, tapi untuk petugas Kusta.
petugas KUSTA
belum ada.
Apakah ada bagan alir? Ada Belum ada bagan alir Buat bagan alir.
Apakah petugas memakai APD? Ya Petugas belum Pakai APD
memakai APD saat
memeriksa pasien
Apakah petugas mencuci tangan sebelum Ya Petugas jarang Cuci tangan sebelum
dan setelah bekerja? mencuci tangan dan sesudah
sebelum dan sesudah pelayanan
pelayanan
Apakah petugas melakukan pemisahan Ya Belum melakukan Lakukan pemisahan
sampah medis dan non medis? pemisahan sampah sampah medis dan
medis dan non medis non medis
Apakah petugas melakukan tindakan Ya Petugas belum Lakukan tindakan
sesuai prosedur? melakukan tindakan sesuai standar
sesuai standard
Apakah petugas memberikan 3S saat Ya Petugas sudah 
melakukan pelayanan? memberikan 3S saat
pelayanan
petugas
Apakah petugas mendokumentasikan Ya Petugas belum Dokumentasikan
dengan baik dalam rekam medis? mendokumentasikan dengan baik dalam
dengan baik dalam rekam medis
rekam medis
Apakah ada buku catatan kunjungan Ya Belum ada Buat buku catatan
pasien TB/ KUSTA ? kunjungan pasien
TB/KUSTA
Apakah petugas telah menerapkan 5R Ya 5R belum diterapkan Terapkan 5R dalam

dalam ruangan? dalam ruangan ruangan
Apakah ada kartu inventaris ruangan? Ya Belum ada KIR Koordinasi dengan
petugas
ppemeliharaan alat
untuk mebuat KIR
Apakah ada jadwal hari klinik TB/ Ada Belum ada jadwal hari Buat jadwal hari klinik
KUSTA ? klinik TB/KUSTA TB/KUSTA
bendahara untuk
pengadaan wastafel
medis? sampah medis dan bendahara untuk
non medis pengadaan kotak
sampah
Apakah ada profilTB/ KUSTA minimal 2 Ada Belum ada profil TB/ Buat profil
tahun terakhir? KUSTA
Apakah kelengkapan alat- alat yang ada di Ya Belum ada timbangan Koordinasi dengan
ruangan sudah sesuai standard ? dewasa bendahara untuk
pengadaan timbangan
dewasa
Apakah petugas sudah sesuai dengan Ya Petugas adalah 
kompetensinya? seorang perawat dan
sudah dilatih
Apakah ada efisiensi dalam pelayanan? Ya Belum ada respon 
time untuk pelayanan
TB/KUSTA
Apakah tersedia form TB 01, TB 02,TB Ya Semua blanko sudah 
03,TB 05, TB 06 di ruangan? tersedia
Apakah ketersediaan obat TB / KUSTA Ya Tidak ada stok untuk Koordinasi dengan
sudah mencukupi ? Obat Kusta dinkes kabupaten
untuk stok obat
KUSTA
Apakah sudah dilaksanakan Ya Penatalaksanaan Lakukan
penatalaksanaan OAT secara benar? OAT belum dilakukan penatalaksanaan OAT
dengan benar dengan benar
Apakah sudah ada Kartu Stok Obat untuk Ada Belum ada kartu stok Buat kartu stok OAT
OAT ? OAT
Apakah pengisian form POD sudah sesuai Ya Pengisian POD belum Lakukan pengisian
? sesuai POD dengan benar
Apakah ada grafik jumlah CDR, jumlah Ada Belum ada Buat grafik jumlah
seluruh pasien TB dan jumlah pasien CDR, jumlah seluruh
sembuh terpampang di dinding? pasien TB
Apakah ada jadwal kegiatan petugas Ada Belum ada jadwal Buat jadwal kegiatan
TB/KUSTA minimal 2 tahun terakhir?
G. Penutup
Demikian laporan hasil audit internal (1) ini kami buat dan agar dapat di tindaklanjuti sebagaimana mestinya.
Muara Telang, Juli 2021
Ketua Tim Audit Internal
UPTD Puskesmas Muara Telang
Desi Fardila,Am.Kep
NIP. 198012162007012012
Nama Unit yang di Audit : Unit Gudang Obat
No KRITERIA Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

PERTANYAAN
1. Standar Akreditasi Bagaimana penyediaan dan 1. Penyediaan
Puskesmas Bab penggunaan obat dinilai dan a. Penyediaan obat Masih belum  Disediakan blanko
8.2.1 dikendalikan ? dilakukan oleh tertib permintaan obat
petugas farmasi administrasi untuk unit – unit
b. Obat disediakan dalam pelayanan.
diruang obat serta penyediaan  Penyimpanan resep
unit-unit pelayanan obat ( masih obat harus lebih
sesuai kebutuhan belum ada surat rapih.
c. Tertib administrasi permintaan obat  Penatalaksanaan
dalam penyediaan dari unit – unit pemberian obat
obat pelayanan). harus lebih rapih.
2. Penggunaan  Dilakukan
a. Penggunaan obat Masih ada pencatatan untuk
dilakukan sesuai resep obat yang setiap obat yang
pengeluaran obat tercecer dan telah diresepkan
atau resep serta tidak lengkap setelah pelayanan
kebutuhan di unit identitas klinis.
pelayanan. pasiennya.
b. Tertib administrasi
dalam penggunaan Belum ada
Obat pencatatan
SOP Peresepan untuk setiap
setiap obat
SOP Pemesanan yang telah
diresepkan Buat SOP
SOP Pengelolaan Obat setelah
Datang pelayanan Buat SOP
klinis.
Ada SOP
Belum ada SOP Buat SOP
Ada SOP
Belum ada SOP

Ada SOP
Belum ada SOP

Apakah tersedia formularium? Sesuai SOP Belum ada lengkapi
Bagaimana penyusunannya? pelaporan
Dibandingkan dengan
penyediaan? Dengan
peresepan ?
Kelengkapan SK :
- Penetapan Ada SK Ada SK
penanggungjawab obat Ada SK Ada SK
- Penyediaan yang Ada SK Ada SK

menjamin ketersediaan
obat Ada SK Ada SK
- Persyaratan petugas
yang berhak memberi Ada SK Ada SK
resep
- Persyaratan petugas Ada SK Ada SK
yang berhak
menyediakan obat Ada SK Ada SK
- Peresepan
psikotropika dan Ada SK Ada SK
narkotika
- Penanganan obat
kedaluarsa / rusak
- Penyediaan obat- obat
emergensi di unit
pelayanan.
Kelengkapan SOP :
- SOP penilaian dan Ada SOP Ada SOP
pengendalian dari
penyediaan dan
penggunaan obat Ada SOP Ada SOP
- SOP penyediaan dan Ada SOP Belum ada SOP Buat SOP
penggunaan obat Ada SOP Ada SOP
- SOP penyediaan obat
- SOP peresepan, SOP
pemesanan dan SOP Ada SOP Ada SOP
pengelolaan obat
datang
- SOP pengawasan dan
pengendalian obat
kadaluarsa, FIFO dan Ada SOP Ada SOP
FEFO ( ini masuk
dalam SOP Ada SOP Ada SOP
pengelolaan obat
dating atau Ada SOP Belum ada SOP Buat SOP
penyimpanan saja ).
- SOP peresepan Ada SOP Ada SOP
psikotropika dan
narkotika Ada SOP Ada SOP
- SOP Rekonsiliasi Obat
( ranap ?)
Ada SOP Ada SOP
- SOP penyimpanan Ada SOP Ada SOP
obat
- SOP pemberian obat
kepada pasien, SOP Ada SOP Ada SOP
pelabelan
- SOP pemberian
informasi penggunaan Ada SOP Belum ada SOP Buat SOP
obat ( ini apa betul
Cuma untuk
Apoteker ? )
- SOP pelaporan efek
samping obat
- SOP identifikasi dan
pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC.
– obat emergensi
- SOP monitoring
penyediaan obat
emergensi
2. Bab 8.2.2 Siapa yang berhak menulis Dokter Dokter 
resep?
Siapa yang menyediakan Petugas Farmasi Petugas
obat? Farmasi
D3 Farmasi,Asisten Apoteker
Apakah sesuai dengan
kompetensi ?
Bagaimana penatalaksanaan Sesuai SOP Belum ada SOP Buat SOP
obat – obat psikotropika? dan belum ada Koordinasi dengan
kotak obat bendahara untuk
khusus untuk pengadaan kotak obat
psikotropika psikotropika
3. Bab 8.2.3 - Bagaimana Sesuai SOP Tidak sesuai Segera dilaksanakan sesuai
penyimpanan obat SOP karena SOP
dilakukan ? tidak ada
temperature,
AC, ruang
terlalu kecil,
tidak ada
- Bagaimana pemberian Sesuai SOP kulkas.
obat dilakukan ?
- Bagaimana pemberian Sesuai SOP Sesuai SOP
informasi obat Sesuai SOP
dilakukan ? Sesuai SOP
- Bagaimana Sesuai SOP
penanganan obat
kadaluarsa ?
4. Bab 8.2.4 - Bagaimana pelaporan Sesuai SOP Sesuai SOP
jika ada ES
- Apakah KTD dan KNC Sesuai SOP Belum Harus sesuai SOP
ditatalaksana? ditemukan
- Bagaimana Sesuai SOP Sesuai SOP
penatalaksanaan obat
emergensi di unit yang
membutuhkan ?
RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Unit Yang diperiksa : UKM Kesehatan Ibu dan Anak

No dokumen :
Tanggal Pemeriksaan : Juni 2021 Status Revisi :
Tgl Berlaku :
Halaman :
No Ketidaksesuaian Standar /
Uraian Bukti – bukti Terhadap Kriteria Analisa Tindakan Tindakan Waktu
ketidak Objektif standar/ Yang perbaikan pencegahan Penyelesaia
sesuaian instrumen digunakan n
.1. Pencatatan Pelaporan format Pelaporan format Pedoman Saat Pelatihan Adanya Juli 2021 –
dan 1 sampai 7 tidak 1 dan 7 tidak umum pembuatan kader Kerjasama September
pelaporan lengkap. lengkap Pengelolaan laporan banyak tentang tata antara bidan 2021
tata cara Posyandu yang tidak cara desa dan
pengisian dan Pedoman teridentifikasi, pembuatan kader
buku Pelaksanaan tidak sesuai laporan
kegiatan Posyandu dengan
posyandu dengan 5 sasaran.
2. masih belum meja.
benar. Masih banyak Data tidak valid Juli – 2021
balita yang tidak dengan sasaran Membuat Melakukan Agustus
Belum ada tercatat serta Petugas akan MOU antara pendekatan 2021
kerjasama tidak melakukan kesulitan dalam bides, dengan unit
antara bidan penimbangan di menidentifikasi kader, – unit terkait
desa dengan posyandu karena tidak dukun dan
kader, dukun, ada kerjasama tokoh
tokoh agama antara bides masyarakat
dan tokoh dengan pihak dan agama
masyarakat. terkait
Disiapkan oleh Auditee Disetujui oleh Audit
Meliyani,Am.Keb Meliyani,Am.Keb

Unit Yang diperiksa : Unit Laboratorium
No dokumen :
Tanggal Pemeriksaan : Juni 2021 Status Revisi :
Tgl Berlaku :
Kalaman :
Uraian ketidak Bukti – bukti Terhadap standar/ Kriteria Analisa Tindakan Tindakan Waktu
sesuaian Objektif instrumen Yang Perbaikan pencegahan Penyelesaian
digunaka
n
1. SOP tentang tata Pemeriksaan Petugas Standard Pemeriksaan Buat SOP, Harus ada Juli –
nilai ambang tidak sesuai laboratorium akreditasi tidak sesuai SK tentang SOP baku Agustus
kritis belum ada dengan SOP seringkali bekerja bab VIII.1 dengan SOP tata nilai untuk setiap 2021
tanpa menggunakan ambang tindakan
APD kritis
2. Mutu alat Pasien ke Tidak ada Standard Dapat Buat blanko Menyediaka Juli –
Laboratorium laboratorium keterangan dari unit akreditasi menyebabkan rujukan ke n blanko Agustus
belum sesuai tanpa membawa terkait tentang bab VIII.1 kesalahan laboratorium rujukan ke 2018
blanko rujukan pemeriksaan apa pemeriksaan yang laboratorium
dari unit – unit yang akan dilakukan karena diletakkan di agar tidak
terkait di laboratorium. kesalahan unit – unit ada lagi
dalam terkait pasien yang
penyampaian membawa
hasil karena rekam medis
tidak ada ke
bukti blanko laboratorium
rujukan
3. Jadwal dan Tidak ada jadwal Pasien tidak tahu Standard Pemeriksaan Buat jadwal Juli –
ketentuan pemeriksaan pemeriksaan apa akreditasi tidak sesuai dan Agustus
pelayanan labortorium saja yang ada di bab VIII.1 jadwal ketentuan 2021
pemeriksaan puskesmas dan pelayanan
laboratorium jadwal laboratorium
belum ada pemeriksaannya
Disiapkan oleh Auditee Disetujui oleh Auditee
Nurmina,Am.AK Nurmina,Am.AK
Unit Yang diperiksa : Ruang Pelayanan Obat

No dokumen :
Status Revisi :
Tgl Berlaku
Kalaman : :
Tanggal Pemeriksaan : Juni 2021
sesuaian Objektif instrumen Yang perbaikan pencegahan Penyelesaian
digunaka
n
1. Penyediaan dan Tidak ada surat Administrasi obat Standar Tanpa Membuat Harus ada Juli –
penggunaan obat permintaan obat belum teratur akreditasi adanya blanko kerjasama Agustus
belum terkendali dari unit bab VIII.2 blanko permintaan antara 2021
pelayanan. permintaan obat untuk petugas
Resep masih ada obat maka unit pelayanan
yang tercecer petugas pelayanan obat dengan
akan unit – unit
kesulitan terkait dan
2. dalam dilakukan
SOP peresepan, SOP belum dibuat pembuatan sesuai SOP
pemesanan dan SOP tidak ada laporan Buat SOP
pengelolaan obat pelayanan
datang belum obat
ada
Disiapkan oleh Auditee Disetujui oleh Auditee
Muhammad Fajri,Am.F Muhammad Fajri,Am.F
Unit Yang diperiksa :

No dokumen :
Tanggal Pemeriksaan : Status Revisi :
Tgl Berlaku
Kalaman : :
sesuaian Objektif instrumen Yang perbaikan pencegaha Penyelesaian
digunakan n
Unit Yang diperiksa :

No dokumen :
Tanggal Pemeriksaan : Status Revisi :
Tgl Berlaku
Kalaman : :
sesuaian Objektif instrumen Yang perbaikan pencegaha Penyelesaian
digunakan n
Nama Unit Yang di Audit : Unit Pelayanan Obat
Instrumen Audit : Checklist Standar Akreditasi bab VIII.2
No KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT KETERANGAN

AUDIT
1. Standard Bagaimana penyediaan dan 1. Penyediaan
Akreditasi penggunaan obat dinilai dan a. Penyediaan obat Masih belum tertib  Disediakan blanko
Puskesmas dikendalikan ? dilakukan oleh administrasi dalam permintaan obat
Bab 8.2.1 petugas farmasi. penyediaan obat untuk unit – unit
b. Obat disediakan di ( masih belum ada pelayanan.
ruang obat serta surat permintaan obat  Penyimpanan resep
unit – unit dari unit – unit - resep obat harus
pelayanan sesuai pelayanan ). lebih rapih.
kebutuhan.  Penatalaksanaan
c. Tertib administrasi Masih ada resep yang pemberian obat
dalam penyediaan tercecer dan tidak harus lebih rapih.
obat. lengkap identitas  Dilakukan
2. Penggunaan. pasiennya. pencatatan untuk
a. Penggunaan obat Belum ada pencatatan setiap obat yang
dilakukan sesuai obat yang telah telah diresepkan
pengeluaran obat diresepkan setelah setelah pelayanan
atas resep serta pelayanan.
SOP peresepan, SOP kebutuhan di unit
pemesanan, SOP pelayanan.
pengelolaan obat datang. b. Tertib administrasi
dalam penggunaan
obat. Belum ada SOP nya
Harus ada SOP nya Lengkapi SOP

Apakah tersedia Sesuai SOP Belum ada laporan Segera lengkapi
formularium? Bagaimana Formularium.
penyusunannya?
Dibandingkan dengan
penyediaan? Dengan
peresepan ?
Kelengkapan SK :
- Penetapan
penanggungjawab Ada SK SK masih belum Segera lengkapi SK
obat lengkap
- Penyediaan yang
menjamin
ketersediaan obat
yang berhak memberi
resep
yang berhak
menyediakan obat
- Peresepan
psikotropika dan
narkotika
- Penanganan obat
kedaluarsa / rusak
- Penyediaan obat-
obat emergensi di unit
pelayanan.
Kelengkapan SOP :
- SOP penilaian dan SOP Lengkap SOP Rekonsiliasi obat Segera lengkapi SOP yang
pengendalian dari ( Ranap ) belum ada. belum ada
penyediaan dan
penggunaan obat
- SOP penyediaan dan
penggunaan obat
- SOP peresepan, SOP
pemesanan dan SOP
pengelolaan obat
dating
- SOP pengawasan
dan pengendalian
obat kadaluarsa,
FIFO dan FEFO ( ini
masuk dalam SOP
pengelolaan obat
dating atau
penyimpanan saja ).
- SOP peresepan
psikotropika dan
narkotika
- SOP Rekonsiliasi
Obat ( ranap ?)
- SOP penyimpanan
obat
- SOP pemberian obat
kepada pasien, SOP
pelabelan
- SOP pemberian
informasi penggunaan
obat ( ini apa betul
Cuma untuk Apoteker
?)
- SOP pelaporan efek
samping obat
- SOP identifikasi dan
pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC.
– obat emergensi
- SOP monitoring
penyediaan obat
emergensi
2. Bab 8.2.2 Sipa yang berhak menulis Dokter, Dokter dan petugas 
resep? Siapa yang Petugas Farmasi, Farmasi
menyediakan obat? Apakah D3 Farmasi, Ast. Apoteker
sesuai dengan kompetensi ?
Bagaimana penatalaksanaan Sesuai SOP Belum ada kotak Segera lengkapi
obat – obat psikotropika? khusus untuk
penyipanan obat
psikotropika
3. Bab 8.2.3 - Bagaimana Sesuai SOP Belum lengkap SOP Segera lengkapi SOP.
penyimpanan obat nya. .kekurangan ruangan
dilakukan ? Ruangan yang ada seperti AC, suhu temperatur
- Bagaimana belum sesuai standard ruang dan kondisi ruangan
pemberian obat penyimpanan obat. yang lembab.
dilakukan ? Petugas pelayanan Dibutuhkan pelatihan
- Bagaimana obat masih kurang kepada petugas pelayanan
pemberian informasi jelas memberikan obat.
obat dilakukan ? informasi obat.
- Bagaimana
penanganan obat
kadaluarsa ?
4. Bab 8.2.4 - Bagaimana pelaporan Sesuai SOP Sesuai SOP. 
jika ada ES Belum ada kejadian
- Apakah KTD dan KTD dan KNC
KNC ditatalaksana?
- Bagaimana
penatalaksanaan obat
emergensi di unit
yang membutuhkan ?

Jadwal Audit 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jadwal Audit 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JADWAL KEGIATAN AUDIT INTERNAL TAHUN 2021

PUSKESMAS MUARA TELANG

UKM(Kesehatan Ibu dan Anak )  

Unit Pendaftaran dan Rekam 

Unit Sarana, prasarana serta  

Muara Telang, Juni 2021

Ka.UPTD Puskesmas Muara Telang

EDI BIN SALEH, SKM

JADWAL AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS MUARA TELANG TAHUN 2021

- Poli KIA/ KB Hermalita Am.Keb

- Ruang Rawat Inap Dr Aldika

- Ruang VK Muhamad Legi, SE

- Poli Anak/MTBS Hermalita, Am. Keb

Muara Telang, Juni 2021

EDI BIN SALEH, SKM

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi

 Ventilasi terbuka, minimal Sebagian sudah ada 5

10% dri luas lantai. meja

 Tersedia meja minimal 3 Sebagian belum

meja. Ada tersedia Segera lengkapi

Sebagian tidak ada Sediakan kotak

( dacin ) yang berfungsi mempunyai pengukur Segera lengkapi

baik. Ada panjang yang sesuai

 Ada timbangan orang standard. Segera ganti dengan

baik. nya yang kompas. Segera lengkapi

 Tersedia termos berisi

Kombo, TT, Campak ), ada penyuluhan, agar

disposable syringe dan Ada lebih menarik bisa

safety box. Ada juga menggunakan

 Tersedi alat KB ( Pil, Suntik

Ya Sebagian kader belum 

 Ada tenaga bidan desa ya 

sebagai pelayan kesehatan

orientasi program KIBBLA Ya Lengkapi

( Kesehatan Ibu Bayi Baru Ya Ada

 Ada bukti penimbangan bayi

 Ada bukti pemberian Ya

imunisasi sesuai jadwal Ada

 Ada bukti pemberian Ya Ada Segera di lengkapi

imunisasi TT sesuai jadwal. Segera diperbaiki

 Ada bukti pemberian tablet Ya

tambah darah ( Fe) Ya Segera perbaiki

 Ada bukti penyuluhan Ya Segera perbaiki

kesehatan ( TemuWicara ) ya Masih ada yang kurang

di meja – 4 Ya Segera perbaiki

PELAYANAN PUS Masih ada yang kurang

 Format 2 : register bayi diisi Ya Belum ada 

diisi dengan benar. Ya

 Format 4 : Register PUS – Ya Ya

WUS diisi dengan benar.

 Untuk melengkapi data out

sasaran dan data cakupan Tidak ada

2. Ada bukti peta cakupan

5. Seluruh ibu hamil di

 Ada bukti rencana tindak

Auditor : 1.dr Aldika 2.Desi Fardilah, 3 Hermalita , 4 Muhammad Legi

Waktu Pelaksanaan : Juni 2021

Instrument Audit : Checklist standar akreditasi bab VIII.1

- Tentang waktu penyampaian Ada SK Ada SK

laporan hasil pemeriksaan

- Waktu penyampaian laporan hasil Ada SK Ada SK

pemeriksaan laboratorium untuk

- Menyatakan kapan regensia tidak