SURAT PERNYATAAN PESERTA UJIAN KOMPETENSI

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta : RETRI CINTIA ROZA BAINAMUS, S.Kep.,Ners
2. NIP : 199209172015032001
3. Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang :PERAWAT AHLI PERTAMA
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Tempat, tanggal lahir : CURUP, 17 SEPTEMBER 1992
7. Pendidikan terakhir : NERS
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : RSUD CURUP
b. Unit Kerja : RUANG RAWAT INAP MAWAR
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten/Kota : REJANG LEBONG
e. Provinsi : BENGKULU
f. Nomor telp instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir
ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan
bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

CURUP, 25 OKTOBER 2021

Peserta Uji Kompetensi

MATERAI 6000

(RETRI CINTIA ROZA B. S.Kep.,Ners)

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

cap

----------------------- -----------------------

NIP NIP
 Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan

Instansi Penyelenggara Uji :

Jenis Jabatan Fungsional :
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Komponen Hasil Verifikasi Bobot Hasil

Nilai Kelulusan
memadai valid asli terkini
1 Komponen Utama 80% Lulus
a. Pelayanan/Asuhan/
Kegiatan
2. Komponen Tambahan Relevan Tidak 20%
Relevan
a. Sertifikat Pelatihan Tidak
b. Karya Pengembangan Lulus
Profesi
c. Penghargaan yang
relevan bidang kesehatan

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen
utama dan 20% dari komponen tambahan.

Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi
peserta yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak
benar, maka saya beresedia mempertanggung jawabkannya.

Bengkulu, ……………….……..2019

Penguji, Ketua Tim Penguji,

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. NIP.