FORM PENILAIAN PORTOPOLIO INDIVIDU

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

poto
A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL
Nama :
No Ujian :
NIP :
Jenis Jabatan Fungsional :
Nomor SK Jabfung Terakhir :
Tanggal SK Jabfung Terakhir :
Jenjang yang akan dipangku :
Alamat Rumah :
Instansi Kerja / Rumah Jabatan :
Unit Kerja :
No. HP dan Alamat e-mail :

B. RIWAYAT PENDIDIKAN PELATIHAN

1. Pendidikan
Hasil
No Pendidikan Keterangan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Setara SLTA
2 Diploma I
3 Diploma II
4 Diploma III
5 Diploma IV
6 Sarjana I
7 Magister

2. Pelatihan/ Workhop/ Seminar

Hasil
No Jenis Pelatihan Keterangan
Sesuai Tidak Sesuai
1
2
3
4
 FORM PENILAIAN PORTOPOLIO INDIVIDU
UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

Jenis Jabatan Fungsional : Bidan

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang :

Nama Lengkap Peserta :

Nomor Ujian :

A. Persyaratan

NO PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

1 Surat Permohonanmengikuti Uji Kompetensi dari atasan
2 STR / NIORA / SIP / SIPP
3 SK Jabatan Fungsional Terakhir
4 Ijazah Terakhir
5 DUPAK 6 Bulan
6 Penilaian Sasaran Kinerja Pegawai ( SKP )
7 Berkas Dokumen 3 ( tiga ) Lampiran Setiap elemen
8 Lobook / Buku Kerja

B. Nilai Kumulatif Komponen Utama

No Jenjang Total Skor Skor Minimal Skor

1 Terampil
2 Mahir
3 Penyelia
4 Ahli Pertama
5 Ahli Muda
6 Ahli Madya
7 Ahli Utama

C. Nilai Komponen Tambahan

No Jenjang Total Skor Penilaian

1 Kabupaten / Kota / Instansi

2 Provinsi
3 Nasional
4 Internasional

D. Kumulatif Nilai
Komponen Utama Komponen Tambahan Total Nilai

Sukabumi, ……………………………… 2023

Peserta Uji Kompetensi Tiem Penguji

………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
NIP: NIP: