FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL KE MAHIR

A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL

1. Nama :

2. Nomor Ujian :

3. NIP :

4. Jenis Jabatan Fungsional :

5. Nomor SK Jabfung terakhir :

6. Tanggal SK Jabfung terakhir :

7. Jenjang yang akan dipangku :

8. Alamat Rumah :

9. Instansi Kerja/ Rumah Jabatan :

10. Unit Kerja :

11. No HP dan Alamat E-mail :

B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
a. Pendidikan

Hasil
NO Pendidikan Keterangan
Sesuai Tidak Sesuai

1 Setara SLTA

2 Diploma I

3 Diploma II

4 Diploma III

5 Diploma IV

6 Sarjana 1

7 Magister

8 Dan seterusnya

b. Pelatihan/Workshop/Seminar
Kesesuaian
No JenisPelatihan Keterangan
Sesuai Tidaksesuai
1 Pelatihan /workshop/seminar
yang relevan dengan jabatan
fungsional
2

dst