FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU UJI KOMPETENSI

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL

Nama : TANTAN YULIA ANTASARI, S.Kep., Ners

Nomor Ujian : 010
NIP : 19831212 200604 2 003
Jenis Jabatan Fungsional : Perawat mahir
Nomor SK Jabfung Terakhir : 251/BKD/2016
Tanggal SK Jabfung Terakhir : 20 Juni 2016
Jenjang yang akan dipangku : Perawat Ahli Muda
Alamat Rumah : Jln. Prof. M. Yamin, SH RT.003, RW. 002, Simp.
Harapan, Kel. Pasar Atas, Kec. Bangko, Kab.
Merangin, Prov. Jambi
Instansi Kerja / Rumah Jabatan : Puskesmas Pematang Kandis
Unit Kerja : Perawat Pelaksana
Nomor Hp : 08117487273
Alamat E.Mail : tantanyulia1212@gmail.com

B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

KESESUAIAN BUKTI
NO PENDIDIKAN KETERANGAN
SESUAI TIDAK
1. Setara SLTA / SPK
2. Diploma III
3. Diploma IV
4. Sarjana (S1)
5. Profesi Ners
6. Magister

C. PELATIHAN / WORKSHOP / SEMINAR

N KESESUAIAN BUKTI
JENIS PELATIHAN KETERANGAN
O SESUAI TIDAK
1. Pelatihan/Workshop/Seminar yang
relevan dengan jabatan fungsional
2.
3.