FORMULIR PENDAFTAR

LOMBA PORSENI PKBM SE-KABUPATEN

TAHUN 2024

A. Biodata Diri

Nama Peserta lomba : MULYADI SAPUTRA

: ..............................................................................

NISN/NIS : 3088354070

Tempat tanggal Lahir : Lebak, 29 Maret 2009

Usia : 15 Tahun

Jenis Kelamin : Laki / Perempuan

Nomer Kontak Peserta Lomba : 0838 2552 0071

Pendidikan yang tedaftar Di Dapodik : Paket A/Paket B/ Paket C

Lomba yang akan di Ikuti : 1 Perlombaan Catur

Riwayat Kesehatan : Tidak Memiliki Riwayat Penyakit

Alamat Peserta didik : KP. CIRAPUDIN RT 001 RW 002

B. Data Lembaga

Nama Lembaga : PKBM CUNDAMANI

NPSN : P2964392

Nama Pendamping : AAN HAERUDIN, S.Pd

Nomer Kontak Pendamping : 0852 1004 1184

Alamat Lembaga : KP. TEGAL DESA PANYAUNGAN KECAMATAN CIHARA

Tegal, 22 Februari 2024

Peserta Lomba

MULYADI SAPUTRA
Catatan :
1. Foto Kopi KTP/KK
2. Foto Scrend shoot Peserta didik yang terdaftar di dapodik
3. Pas Foto peserta didik
4. Ijin dari orang tua/ Kepala satuan pendidikan setempat
 FORMULIR PENDAFTAR
LOMBA PORSENI PKBM SE-KABUPATEN
TAHUN 2024

A. Biodata Diri

Nama Peserta lomba : JUDIN

NISN/NIS : 0026766383

Tempat tanggal Lahir : Lebak, 05-10-1996

Usia : 27 Tahun

Jenis Kelamin : Laki / Perempuan

Nomer Kontak Peserta Lomba : 0857 7539 7579

Pendidikan yang tedaftar Di Dapodik : Paket A/Paket B/ Paket C

Lomba yang akan di Ikuti : Perlombaan Tenis Meja

Riwayat Kesehatan : Tidak Memiliki Riwayat Penyakit

Alamat Peserta didik : KP. Cijami RT 002 RW 002 Desa Ciparahu

B. Data Lembaga

Nama Lembaga : PKBM CUNDAMANI

NPSN : P2964392

Nama Pendamping : AAN HAERUDIN, S.Pd

Nomer Kontak Pendamping : 0852 1004 1184

Alamat Lembaga : KP. TEGAL DESA PANYAUNGAN KECAMATAN CIHARA

Tegal, 22 Februari 2024

Peserta Lomba

JUDIN
Catatan :
1. Foto Kopi KTP/KK
2. Foto Scrend shoot Peserta didik yang terdaftar di dapodik
3. Pas Foto peserta didik
4. Ijin dari orang tua/ Kepala satuan pendidikan setempat
 FORMULIR PENDAFTAR
LOMBA PORSENI PKBM SE-KABUPATEN
TAHUN 2024

A. Biodata Diri

Nama Peserta lomba : ANARA SUJANA

NISN/NIS : 0069522614

Tempat tanggal Lahir : Lebak, 17-06 -2006

Usia : 18 Tahun

Jenis Kelamin : Laki / Perempuan

Nomer Kontak Peserta Lomba : 0838 9237 2643

Pendidikan yang tedaftar Di Dapodik : Paket A/Paket B/ Paket C

Lomba yang akan di Ikuti : 1 Perlombaan Kali Gerafi

Riwayat Kesehatan : Tidak Memiliki Riwayat Penyakit

Alamat Peserta didik : Kp. Negla Sari RT 002 RW 003 Desa Citepuseun

B. Data Lembaga

Nama Lembaga : PKBM CUNDAMANI

NPSN : P2964392

Nama Pendamping : AAN HAERUDIN, S.Pd

Nomer Kontak Pendamping : 0852 1004 1184

Alamat Lembaga : KP. TEGAL DESA PANYAUNGAN KECAMATAN CIHARA

Tegal, 22 Februari 2024

Peserta Lomba

ANARA SUJANA
Catatan :
5. Foto Kopi KTP/KK
6. Foto Scrend shoot Peserta didik yang terdaftar di dapodik
7. Pas Foto peserta didik
8. Ijin dari orang tua/ Kepala satuan pendidikan setempat
 FORMULIR PENDAFTAR
LOMBA PORSENI PKBM SE-KABUPATEN
TAHUN 2024

A. Biodata Diri

Nama Peserta lomba : SAPTI

NISN/NIS : 0026724495

Tempat tanggal Lahir : Lebak, 22-05-2004

Usia : 20 Tahun

Jenis Kelamin : Laki / Perempuan

Nomer Kontak Peserta Lomba : 0838 0656 3884

Pendidikan yang tedaftar Di Dapodik : Paket A/Paket B/ Paket C

Lomba yang akan di Ikuti : 1 Perlombaan Nyanyi Solo

Riwayat Kesehatan : Tidak Memiliki Riwayat Penyakit

Alamat Peserta didik : KP. Cikadu Keramat RT 001 RW 004 Desa Citepuseun

B. Data Lembaga

Nama Lembaga : PKBM CUNDAMANI

NPSN : P2964392

Nama Pendamping : AAN HAERUDIN, S.Pd

Nomer Kontak Pendamping : 0852 1004 1184

Alamat Lembaga : KP. TEGAL DESA PANYAUNGAN KECAMATAN CIHARA

Tegal, 22 Februari 2024

Peserta Lomba

SAPTI
Catatan :
9. Foto Kopi KTP/KK
10. Foto Scrend shoot Peserta didik yang terdaftar di dapodik
11. Pas Foto peserta didik
12. Ijin dari orang tua/ Kepala satuan pendidikan setempat