Anda di halaman 1dari 2

Formulir Pendaftaran

Calon Perwira Prajurit Karier (Khusus Tenaga Kesehatan) TNI TA 2022

Setelah Anda mencetak form pendaftaran ini, Anda diharuskan untuk datang ke Panitia (Kodam / Korem /
Lantamal / Lanal / Lanud) sesuai dengan daerah Anda. Pastikan Anda membawa kelengkapan sebagai
berikut saat datang ke Panitia Daerah Penerimaan Pa PK TNI (Susgakes) TA 2022:

1. Formulir/Surat Pendaftaran
2. Akte Kelahiran
3. KTP Calon
4. KTP Orang Tua Calon / Wali
5. Kartu Keluarga (KK)
6. SKCK
7. Ijazah dan SKHUN SD, SLTP, SLTA, Raport SLTA / Sederajat
8. Ijazah Kesarjanaan atau Diploma
9. Sertifikat akreditasi yang dikeluarkan oleh BAN PT untuk program studinya
10. Bagi jurusan kedokteran umum & gigi melampirkan transkip nilai Ujian Kompetensi
(UKMPPD/UKMPPDG)
11. Pas foto hitam putih dan berwarna (memakai pakaian kemeja) ukuran 4x6: 20 lembar, 3x4: 10
lembar, dan 2x3: 10 lembar
12. Bagi yang pindah domisili membawa surat keterangan pindah domisili dari kelurahan / kecamatan
13. Masing-masing difotocopy satu lembar dan dilegalisir
14. Wajib membawa surat Bebas Covid-19
15. Surat keterangan bebas narkoba dan surat kesehatan dari rumah sakit pemerintah
16. Jangan lupa untuk membawa Sertifikat Vaksin Covid-19 dan membawa formulir pendaftaran ini.

Untuk poin 1-10 masing-masing difotocopy satu lembar

Tanggal Daftar: 04/03/2022

UNTUK PENDATAAN PESERTA SELEKSI AGAR YANG TELAH MENDAFTAR SECARA


ONLINE SEGERA MELAKSANAKAN DAFTAR ULANG DI PANITIA DAERAH TERDEKAT
YANG TELAH DITUNJUK. BATAS TERAKHIR DAFTAR ULANG TANGGAL 14 MARET 2022

Nomor Registrasi : 330.00042/P


Nomor E-KTP / NIK : 7471083004950002
Nama Lengkap : ALFONSUS CIPTA RAYA
Jenis Kelamin : Pria
Tampat / Tanggal Lahir : BAU-BAU, 1995-04-30T00:00:00.000000Z
Agama : KATOLIK
Suku : TORAJA
Tinggi Badan : 178
Berat Badan : 78
JALAN MEKAR NOMOR 22A RT 001 RE 002 KEC. KADIA, KEL.
Alamat : KADIA

Nomor Handphone : 081221061585


Nama Orang Tua : SULU PALADUK
Pekerjaan Orang Tua : PENSIUNAN BUMN
Asal Universitas : Universitas Kristen Krida Wacana
Status Universitas : Swasta
Jurusan / Program Studi : Profesi Dokter
Akreditasi Program
:A
Studi
Jenjang Pendidikan : Profesi
Tahun Lulus : 2020
IPK : 3.00
Panda : Panda Kendari

Anda mungkin juga menyukai