9/15/22, 10:09 AM

Formulir Pendaftaran
    Calon Pa PK Reguler TA 2022

Setelah Anda mencetak form pendaftaran ini, Anda diharuskan untuk datang ke Panitia (Kodam /
Korem / Lantamal / Lanal / Lanud) sesuai dengan daerah Anda.
Pastikan Anda membawa
kelengkapan sebagai berikut saat datang ke Panitia Daerah Penerimaan Pa PK Reguler TA 2022:

1. Formulir/Surat Pendaftaran
2. Akte Kelahiran
3. KTP Calon
4. KTP Orang Tua Calon / Wali
5. Kartu Keluarga (KK)
6. SKCK
7. Ijazah dan SKHUN SD, SLTP, SLTA, Raport SLTA / Sederajat
8. Ijazah Kesarjanaan atau Diploma
9. Sertifikat akreditasi yang dikeluarkan oleh BAN PT untuk program studinya
10. Bagi jurusan kedokteran umum & gigi melampirkan transkip nilai Ujian Kompetensi
(UKMPPD/UKMPPDG)
11. Pas foto hitam putih dan berwarna (memakai pakaian kemeja) ukuran 4x6: 20 lembar, 3x4:
10 lembar, dan 2x3: 10 lembar
12. Bagi yang pindah domisili membawa surat keterangan pindah domisili dari kelurahan /
kecamatan
13. Masing-masing difotocopy satu lembar dan dilegalisir
14. Wajib membawa surat Bebas Covid-19
15. Surat keterangan bebas narkoba dan surat kesehatan dari rumah sakit pemerintah
16. Jangan lupa untuk membawa Sertifikat Vaksin Covid-19 dan membawa formulir pendaftaran
ini.

Untuk poin 1-10 masing-masing difotocopy satu lembar

  Tanggal Daftar: 15/09/2022

UNTUK PENDATAAN PESERTA SELEKSI AGAR YANG TELAH MENDAFTAR SECARA

ONLINE SEGERA MELAKSANAKAN DAFTAR ULANG DI PANITIA DAERAH TERDEKAT
YANG TELAH DITUNJUK. BATAS TERAKHIR DAFTAR ULANG TANGGAL 21 OCTOBER
2022

Nomor Registrasi : 180.00179/W

Nomor E-KTP / NIK : 3516114601950005
Nama Lengkap : SARI ULYAA KUSUMANINGRUM
Jenis Kelamin : Wanita

1/2
9/15/22, 10:09 AM

Tampat / Tanggal : BLORA, 1995-01-06T00:00:00.000000Z

Lahir
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tinggi Badan : 159
Berat Badan : 68
Dsn. Sambong RT/RW 05/04 ds. Wulung kec. Randublatung kab. Blora
Alamat :
Jawa Tengah
Nomor Handphone : 085706456136
Nama Orang Tua : Rahmad Subagyo
Pekerjaan Orang Tua : TNI-AL (Purn)
Asal Universitas : Universitas Gajayana
Status Universitas : Swasta
Jurusan / Program
: Manajemen
Studi
Akreditasi Program
:A
Studi
Jenjang Pendidikan : S1
Tahun Lulus : 2020
IPK : 3.00
Panda : Panda Surabaya

2/2