Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU


TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Nama Tempat Bekerja :

Pilihan Program Studi :

Nomor Pendaftaran : Diisi oleh Panitia

Nama Lengkap :
(Sesuai Ijazah/Akte kelahiran)

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir/Umur : / Tahun


tgl bulan tahun

Agama :

Tinggi / Berat Badan : cm / Berat Badan : kg

Alamat Calon Mahasiswa


Alamat Rumah :

Kode Pos :

Asal Sekolah S1 :

Alamat Sekolah :

Kewarganegaraan :

No. HP (Whatsapp) (Mohon Diisi No WA yg aktif)


PERSYARATAN KELENGKAPAN PENDAFTARAN

1 Fotocopy Ijasah Dan Transkrip Nilai S1 Kebidanan yg telah dilegalisir


2 Surat Rekomendasi Dari Tempat Bekerja
…………………, ………………………………… 20

pas foto berwarna


4x6

Nama/tanda tangan panitia Nama lengkap/tanda tangan calon mahasiswa

Anda mungkin juga menyukai