Formulir Pendaftaran

Calon Pa PK Reguler TA 2022

Setelah Anda mencetak form pendaftaran ini, Anda diharuskan untuk datang ke Panda
Balikpapan (alamat tercantum di bawah). Pastikan Anda membawa kelengkapan sebagai berikut
saat datang ke Panitia Daerah Penerimaan Pa PK Reguler TA 2022:

1. Formulir/Surat Pendaftaran
2. Akte Kelahiran
3. KTP Calon
4. KTP Orang Tua Calon / Wali
5. Kartu Keluarga (KK)
6. SKCK
7. Ijazah dan SKHUN SD, SLTP, SLTA, Raport SLTA / Sederajat
8. Ijazah Kesarjanaan atau Diploma
9. Sertifikat akreditasi yang dikeluarkan oleh BAN PT untuk program studinya
10. Bagi jurusan kedokteran umum & gigi melampirkan transkip nilai Ujian Kompetensi
(UKMPPD/UKMPPDG)
11. Pas foto hitam putih dan berwarna (memakai pakaian kemeja) ukuran 4x6: 20 lembar, 3x4:
10 lembar, dan 2x3: 10 lembar
12. Bagi yang pindah domisili membawa surat keterangan pindah domisili dari kelurahan /
kecamatan
13. Masing-masing difotocopy satu lembar dan dilegalisir
14. Wajib membawa surat Bebas Covid-19
15. Surat keterangan bebas narkoba dan surat kesehatan dari rumah sakit pemerintah
16. Jangan lupa untuk membawa Sertifikat Vaksin Covid-19 dan membawa formulir pendaftaran
ini.

Untuk poin 1-10 masing-masing difotocopy satu lembar

Tanggal Daftar: 20/09/2022

UNTUK PENDATAAN PESERTA SELEKSI AGAR YANG TELAH MENDAFTAR

SECARA ONLINE SEGERA MELAKSANAKAN DAFTAR ULANG DI PANITIA
DAERAH TERDEKAT YANG TELAH DITUNJUK. BATAS TERAKHIR DAFTAR
ULANG TANGGAL 21 OCTOBER 2022

Nomor Registrasi : 240.00136/W

Nomor E-KTP /
: 6472036808970002
NIK
Nama Lengkap : HENY DYAN
Jenis Kelamin : Wanita
Tampat / Tanggal
Lahir : NOLING, 24/08/1997

Agama : Islam
Suku : Bugis
Tinggi Badan : 165
Berat Badan : 60
Jl. Singkuang RT.002 Kel. Gunung Panjang Kec. Tanjung Redeb Kab.
Alamat :
Berau, Kalimantan Timur
Nomor Handphone : 082248207822
Nama Orang Tua : Nagawati
Pekerjaan Orang
: Ibu Rumah Tangga
Tua
Asal Universitas : Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Status Universitas : Swasta
Jurusan / Program
: Kebidanan
Studi
Akreditasi Program
: Baik Sekali
Studi
Jenjang Pendidikan : D4
Tahun Lulus : 2019
IPK : 3.43
Panda : Panda Balikpapan
Alamat Panda : Jl. Jenderal Sudirman No.10 Balikpapan Kaltim