( INKAI )
RANTING JASMINE CABANG BOGOR
Seketariat:Jln.Jasmine Raya No.76 Sektor II Telp/HP 081317778727
FORMULIR PENDAFTARAN
Nama : ……………………………………………………
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Pekerjaan / Sekolah : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………….
Dengan ini saya bersedia untuk memenuhi persyaratan sebagai anggota karate dan mematuhi segala
peraturan ranting Jasmine .
Pass Photo
2x3
Bogor, …… 2012 ..
Orang Tua / Wali
( )
……………………………………………………………………………………………………………………............................
............................................................................................................................................................................................................
TANDA TERIMA