FORMAT

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SD 17 KINARI

Desa/kelurahan : MUARA PANAS
Tanggal : 24-05-2022

Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin
(L/P)

a b c d e
1 VONICHA PUTRIMA SAPUTRI 08-03-2015 7 Tahun P
2 VAJAR SYAFARUL 17-12-2014 8 Tahun L
3 SUCI ILAHI 17-01-2015 7 Tahun P
4 RIFQI NADIM 22-12-2014 8 Tahun L
5 RANIA NURHAVIZA 02-04-2015 7 Tahun P
6 NAZWA ASYILA 03-10-2014 8 Tahun P
7 MUHAMMAD MUSLIM 10-05-2014 8 Tahun L
8 FAHRI ZAFRAN KHAIRI 12-11-2014 8 Tahun L
9 ASSYIFA LASMI IRFANTRI 19-01-2015 7 Tahun P
10 ANGGEL DAFIRA 30-05-2015 7 Tahun P
11 ANISA 09-12-2011 11 Tahun P
12 NAILA NAIFATUL RAHMA 12-06-2014 8 Tahun P
13 SASABILLA APRISMON 29-04-2014 8 Tahun P
14 ALFI MAULANA AKBAR 15-10-2013 9 Tahun L
15 RAHMAT FAJAR 09-02-2014 8 Tahun L
16 RIZA 25-12-2013 9 Tahun P
17 AZIZAHWA 30-05-2014 8 Tahun P
18 RAFANDRA AQLAN 19-05-2014 8 Tahun L
19 FAATHIR ALJAFAR 19-09-2013 9 Tahun L
20 MUHAMMAD MARCEL 30-05-2012 10 Tahun L
21 FAIZA DWIPUTRA 20-07-2012 10 Tahun P
22 RIRIN OKTAVIA 30-10-2012 10 Tahun P
23 ANDRE 17-04-2012 10 Tahun L
24 AIDIL FIKRI 19-08-2012 10 Tahun L
25 ABDUL LATHIF SYAF 27-01-2017 5 Tahun L
26 RAVEL RAMADHAN 08-12-2017 5 Tahun P
27 KEYZIE PUTRI AQHILLA 22-01-2013 9 Tahun P
28 VELY OKTAVIA 11-10-2012 10 Tahun P
29 RAFKI MAINA PUTRA 19-05-2012 10 Tahun L
30 NATASYA RATULANGI 26-06-2013 9 Tahun P
31 NAILA RAMADHANI 27-07-2013 9 Tahun P
32 TRIO GUNA FATAR 07-11-20009 13 Tahun L
33 AFIFAH GUSTARI 30-07-2009 13 Tahun P
34 REVA RAMADAN 10-10-2008 14 Tahun P
35 SILFA HIDAYAH 23-08-2015 7 Tahun P
36 KEYSHA RAMADHANI 21-08-2010 12 Tahun P
37 RIDHO PUTRA PRATAMA 29-11-2010 12 Tahun L
38 RABIL 31-07-2007 15 Tahun L
39 LETISYA ESENZA 25-10-2010 12 Tahun P
40 KEYLA FEBRITA 12-02-2012 10 Tahun P
41 ZAHARA HIDAYAH 13-01-2012 10 Tahun P
42 PRICIA ZALIANTI 13-05-2011 11 Tahun P
43 NABILA RAMADHANI 13-06-2011 11 Tahun P
44 NAFIZA SYAHIRA 30-01-2012 10 Tahun P
45 SAFIRA MAULIDA PUTRI 24-02-2012 10 Tahun P
46 HARMIA OKTA ADINDA 22-10-2011 11 Tahun P
47 SHERLY OKTAVIANTI 13-10-2011 11 Tahun P
48 SULTAN NAZHAN 07-03-2012 10 Tahun L
49 DIAN PURNAMA SARI 08-12-2011 11 Tahun P
50 NADA WANDRIKA 14-03-2011 11 Tahun P
 51 FARHAN AKBAR 16-02-2012 10 Tahun L
52 DAFFA ADZKA RENATA 12-10-2011 11 Tahun L
53 AURA OKTAVIA 02-10-2011 11 Tahun P
54 CANTIKA APRILIA 13-04-2011 11 Tahun P
Jumlah va
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas
Puskesmas
Kabupaten

Campak
Rubela
Nama orang tua Alamat No.Hp NIK
(Ya=1,
Tidak=0)

f g h i j
NOFIA SUSANTI Jr BUNGO HARUM 1302084803150001 1
SYAIFUL BAKRI Jr GELANGGANG BUNGO HARUM 1302080712140001 1
GUSMIR SAWAH SUNDI 1302085701150001 1
NULFATRI SAWAH SUNDI 1302082212140001 1
SYAFRIZAL Jr BUNGO HARUM 1302084204150001 1
DONI PUTRA SAWAH SUNDI 1302084310140001 1
LUKMAN Jl GUNUNG BATU 5171041005140005 1
AZMI Jl BUKIT TUNGGAL 5171031211140006 1
RONI HENDRAWAN SAWAH SUNDI 1302085901150002 1
DAFRIZAL SAWAH SUNDI 1302087005150001 1
BUSTANUDIN SAWAH SUNDI 1302084912110001 1
INDRA ASMON Jr GELANGGANG BUNGO HARUM 1302095206140003 1
DESRA ISMON SAWAH SUNDI 1302086904140001 1
SOFIAN SAWAH SUNDI 1302081510130002 1
ERDISON SAWAH SUNDI 1302080902140001 1
NEDI SAWAH SUNDI 1302086812130002 1
YASRI YOSA Jr GELANGGANG BUNGO HARUM 1302087005140002 1
IRWADI Jr BUNGO HARUM 1302081905140001 1
RUDI SYAFRIANTO Jr BUNGO HARUM 1302081909130002 1
SYAFRIANTO SAWAH SUNDI 1302083005120001 1
YULIZAR SAWAH SUNDI 1302082007120001 1
YULIZAR Jr GELANGGANG BUNGO HARUM 1302087010120001 1
BASRI SARI SAWAH SUNDI 1302081704120001 1
ERMAN Jr GELANGGANG BUNGO HARUM 1302081908120001 1
SYAFRIZAL Jr PARIK 3216112701190001 1
DASNALINCE SIMPANG AMBACANG 1302084812170001 1
NOFRIZAL Jr GELANGGANG BUNGO HARUM 1302086201130001 1
SYAFRIZAL SAWAH SUNDI 1302085110120001 1
SINANG GUK CAWEK 1302081905120001 1
RURIA RESTA SAWAH SUNDI 1302086606130001 1
HARDEDI PRANATA Jr GELANGGANG BUNGO HARUM 1302086707130001 1
RINALDI SAWAH SUNDI 1302080711090001 1
MARJOTA SAWAH SUNDI 1302087007090002 1
APRIZAL Jr GELANGGANG BUNGO HARUM 1302085010080002 1
USMAN ALI Jr GELANGGANG TINGGI BUNGO HARUM 1302086308150001 1
RONAL SAWAH SUNDI 1302086108100001 1
MASPAR Jr BUNGO HARUM 1302082911100001 1
HERMAN Jr GELANGGANG TINGGI BUNGO HARUM 1302083103070002 1
YASRI YOSA Jr GELANGGANG TINGGI BUNGO HARUM 1302086510100001 1
DASRIL SAWAH SUNDI 1302085202120001 1
SYAHRIAL Jr BUNGO HARUM 1302085301120002 1
JUSMANIAR SAWAH SUNDI 1302085305110001 1
SYAFRIANTO Jr BUNGO HARUM 1302085308110001 1
JONI APRIS SAWAH SUNDI 1302087001120001 1
ARMANIUS SAWAH SUNDI 1302086402120001 1
DASRIL SAWAH SUNDI 1302086210110001 1
HARDEDI PRANATA Jr GELANGGANG TINGGI BUNGO HARUM 1302085310110001 1
ZALDI BAKRI Jr BUNGO HARUM 1302080703120001 1
SYAFRI CHANIAGO Jr BUNGO HARUM 1302084812110001 1
WANDRI Jr GELANGGANG TINGGI BUNGO HARUM 1302085403110001 1
 RUSLAN SAWAH SUNDI 1302081602120001 1
ADES KANEDI Jr BALAI PINANG 1302081210110002 1
FEBRINO SAWAH SUNDI 1302084210110001 1
EPITRIZAL Jr GELANGGANG TINGGI BUNGO HARUM 1302085304110002 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML
54

emberian imunisasi susulan pada kolom keterangan

Nama petugas : 1. MAFRITA NURLAILI, 2. SRILESTARI, 3. ZUKHRI RAMAZOLDI
Puskesmas : MUARA PANAS
Kabupaten : SOLOK
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0) Ket** (bila anak mendapatkan dosis
kedua/keetiga/keempat OPV/Penta
saat BIAN, maka tetap dicatat namun
DPT- tidak dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV BIAN)
HB-Hib

k l m n
Safety Box Pen Marker