PENCATATAN BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS) DAN PENJARINGAN KESEHATAN

TEMPAT/LOKASI IMUNISASI : MI KASYIFUL 'ULUM

DESA/KELURAHAN : ROWOTAMTU
PUSKESMAS : NOGOSARI
TANGGAL PELAKSANAAN : ..................................
TAHUN AJARAN : 2020-2021

JENIS KELAMIN TANGGAL TEMPAT TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN

NO NAMA ANAK KELAS NAMA ORANG TUA ALAMAT KET
L P IMUNISASI LAHIR SUHU BB TB MATA TELINGA
1 AHMAD FAREL AZIZI 1 L SUMAJI ROWOTAMTU JEMBER 12/18/2013
2 AMIRA SAVINKY 1 P SUPARTO ROWOTAMTU JEMBER 1/1/2014
3 ARUMI KHOIRUN NISA' 1 P MOH. SHODIQ ROWOTAMTU JEMBER 2/2/2014
4 CLARISA APRILIA 1 P AHMAD FAUZI ROWOTAMTU JEMBER 4/25/2014
5 DWI MAULIDAH 1 P IMAM MUDIN ROWOTAMTU JEMBER 7/12/2014
6 IFADATUR ROHMA 1 P ADI SUCIPTO ROWOTAMTU JEMBER 5/2/2014
7 ISWATUL HASANAH 1 P HORI ROWOTAMTU JEMBER 10/24/2014
8 LELITA MASRELA 1 P M. NUR SALIM ROWOTAMTU JEMBER 3/27/2013
9 M. ALFI ZIYAD 1 L AHMAD MAKSUM ROWOTAMTU JEMBER 8/8/2013
10 M. ALIF ZIYAD 1 L AHMAD MAKSUM ROWOTAMTU JEMBER 8/8/2013
11 MOCH. NAKHLA NABILUS 1 L YULI YANTO ROWOTAMTU JEMBER 10/22/2013
12 M. AGEL FIRDAUS 1 L SATORI ROWOTAMTU JEMBER 4/1/2013
13 M. KHOIRUR ROZIQIN 1 L FATHUR RAHMAN ROWOTAMTU JEMBER 8/12/2013
14 M. SAYIFULLAH HILMI 1 L SYAIFUL ANWAR ROWOTAMTU JEMBER 4/29/2013
15 M. SYIFAUL NIZAM 1 L M. ROMLI ROWOTAMTU JEMBER 4/7/2013
16 NAJIBATUS SHOFIYAH 1 P NURHUDA ROWOTAMTU JEMBER 6/30/2013
17 NAJLA ATIFA 1 P ADBD. HAMID ROWOTAMTU JEMBER 3/27/2014
18 PUTRA KURNIA 1 L KUSYADI ROWOTAMTU JEMBER 10/28/2013
19 SULIS ASSYFATU HAIFA 1 P SUBAGIO ROWOTAMTU JEMBER 9/29/2013
20 ZAKIA SALSABILA 1 P SUGIANTO ROWOTAMTU JEMBER 9/13/2013
JUMLAH 9 11
1 ABD ROZAK IBNU 5 L ABDUL KHOTIB ROWOTAMTU JEMBER 12/22/2008
2 ABDUL AZIS 5 L NUR HUDA ROWOTAMTU JEMBER 1/7/2010
3 ELA NUR SAFIRA 5 P UMI HANIK ROWOTAMTU JEMBER 5/2/2009
4 IZZA AFKARINA 5 P AHMAD HAIDOR ROWOTAMTU JEMBER 12/28/2009
5 KAFKA RADEVA 5 L ABDUR ROHIM ROWOTAMTU JEMBER 9/23/2009
6 MANZILATU ROHMA 5 P SURYADI ROWOTAMTU JEMBER 11/20/2008
7 MOCH. DWILUSI 5 L M. SIDIQ ROWOTAMTU JEMBER 2/12/2010
8 MOH RAFI RIZALDI 5 L MOH FAISOL ROWOTAMTU JEMBER 8/23/2009
9 M. RIO FERDIANSYAH 5 L TOTOK HERMANTO ROWOTAMTU JEMBER 6/16/2009
10 M. FADIL 5 L BAMBANG SUTIKNO ROWOTAMTU JEMBER 5/20/2010
11 M. DIMAS MAULANA 5 L MOH. BAHRUDIN ROWOTAMTU JEMBER 2/23/2010
12 NISWAH IZZATUL ALIYAH 5 P NURIL AZIZ ROWOTAMTU JEMBER 3/28/2010
13 HAIKAL AFHAM 5 L M. FARID NAJMUDIN ROWOTAMTU JEMBER 6/29/2010
14 SINTA DELLA NUR AULIA 5 P ANWAR NURIS ROWOTAMTU JEMBER 8/2/2009
15 VINA FIRDAUSI NUZULA 5 P ANSORI ROWOTAMTU JEMBER 12/25/2009
16 ZAHRA AULIA 5 P YULI YANTO ROWOTAMTU JEMBER 10/20/2000
JUMLAH 9 7

52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
 PENCATATAN BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS) DAN PENJARINGAN KESEHATAN
TEMPAT/LOKASI IMUNISASI : SDN ROWOTAMTU 03
DESA/KELURAHAN : ROWOTAMTU
PUSKESMAS : NOGOSARI
TANGGAL PELAKSANAAN : ..................................
TAHUN AJARAN : 2020-2021

JENIS KELAMIN TANGGAL TEMPAT TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN

NO NAMA ANAK KELAS NAMA ORANG TUA ALAMAT KET
L P IMUNISASI LAHIR SUHU BB TB MATA TELINGA
1 SABRINA TRI WAHYUNI 1 P HARIYONO ROWOTAMTU JEMBER 7/14/2013

JUMLAH 1

1 SILVANA ZAEN 5 P TIRAKAT ROWOTAMTU JEMBER 9/12/2009

2 FEBY ANGELIA PRATAMA 5 P MENIK AMBARSARI ROWOTAMTU JEMBER 9/10/2011
3 BALQIS DWI SEPTIANI 5 P HARIYONO ROWOTAMTU JEMBER 29/08/2010
4 HELEN MARTHA DEWI 5 P NILA HALIMATUS SA'DIYAH ROWOTAMTU JEMBER 12/2/2010
JUMLAH 4

52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
 PENCATATAN BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS) DAN PENJARINGAN KESEHATAN
TEMPAT/LOKASI IMUNISASI : SDN ROWOTAMTU 01
DESA/KELURAHAN : ROWOTAMTU
PUSKESMAS : NOGOSARI
TANGGAL PELAKSANAAN : ..................................
TAHUN AJARAN : 2020-2021

JENIS KELAMIN TANGGAL TEMPAT TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN

NO NAMA ANAK KELAS NAMA ORANG TUA ALAMAT KET
L P IMUNISASI LAHIR SUHU BB TB MATA TELINGA
1 AFDAN FAREL 1 L SUGENG WIBOWO JL. PB SUDIRMAN JEMBER 5/6/2013
2 AHMAD ALBY 1 L BUSARI JL YOS SUDARSO JEMBER 8/19/2013
3 ANINDITA ZAHRA 1 P MUSRYRIFAH PASEBAN JEMBER 3/20/2014
4 BINTANG NIZAM 1 L M. HURI JL. PB SUDIRMAN JEMBER 12/14/2013
5 CINDY KEN HAURA 1 P ANDRIANTO PASEBAN JEMBER 10/9/2013
6 DARMAWAN FIRMANSYAH 1 L BAMBANG SUPRIHATIN PASEBAN JEMBER 10/21/2013
7 DIAJENG CALLISTA 1 P SHOLEHAN KRAJAN LOR JEMBER 12/31/2013
8 DIAN WULANDARI 1 P IMAM SAFI'I JL. AIRLANGGA JEMBER 9/16/2013
9 HAIDAR AZIZI 1 L HERYANTO JL. PB SUDIRMAN JEMBER 12/13/2013
10 HERU SANTOSO 1 L ANSORI PASEBAN JEMBER 8/28/2013
11 INTAN PERMATA 1 P SENTOT SAGITARIUS JL. KARTINI JEMBER 4/12/2013
12 KHAYLA REVINA 1 P FINUS REXI KARANG ANYAR JEMBER 4/24/2008
13 M. EKA RAMADHANI 1 L M. SAIFUL ANAM PASEBAN JEMBER 7/29/2013
14 M. HAMDAN MAULANA 1 L HARIANTO PASEBAN JEMBER 7/23/2013
15 M. IQBAL DANI 1 L M. KHOLID KRAJAN JEMBER 2/13/2013
16 M. KHAFI DIRGANTARA 1 L AHMAD ROFIQ JL. AIRLANGGA JEMBER 8/23/2013
17 M. RAFFI 1 L ANDI YANTO GUMAWANG-CURAHMALANG JEMBER 11/27/2012
18 M. YAZID BUSTOMY 1 L SODIQ JL. AIRLANGGA JEMBER 7/15/2013
19 NAFISTA WADDA AQILA 1 P SUMAWAN PASEBAN JEMBER 3/12/2013
20 NIKEN ALLISIYA 1 P KHORIJATUL LAU'ALI JL. PB SUDIRMAN JEMBER 6/17/2013
21 NUR MUHAMMAD MAULANA 1 L M. PAITO PASEBAN JEMBER 2/20/2014
22 REZA JULVITA IRIANI 1 L ZULFIKAR HAMZAH JL. AIRLANGGA JEMBER 12/4/2013
23 RIKO ARYA WIRAWAN 1 L AHMAD ILHAMSYAH GERENG - CURAHMALANG JEMBER 6/14/2011
24 SEPTIAN ANDRA SAPUTRA 1 L IWAN KRAJAN JEMBER 9/29/2013
JUMLAH 16 8
1 ABDUL AJIS 5L NURISO JL. PB SUDIRMAN JEMBER 12/8/2009
2 AFIANI MAULAYA 5L SOLEHAN PASEBAN JEMBER 7/5/2010
3 AGENG APRILIYANSYAH 5L EDI SUSILO PASEBAN JEMBER 4/20/2009
4 AHMAD UNTUNG ASWAJA 5L SLAMET HARIYANTO GERENG - CURAHMALANG JEMBER 12/21/2009
5 AHMAD YUDA IRAWAN 5L M. ROCHIM PASEBAN JEMBER 10/31/2009
6 ARIEL RIZKI RAMADHAN 5L IYON SUGIONO PASEBAN JEMBER 8/25/2009
7 DISTA KUMALA 5 P M. RIANTO PASEBAN JEMBER 12/17/2009
8 ELLA GEA PUTRI 5 P M. MALIK PASEBAN JEMBER 9/3/2009
9 KIRANA ZAHRA PUTRI 5 P SOFYAN SAHURI KRAJAN PULO JEMBER 7/9/2000
10 LAILA AMELIYAH 5 P DARWAWI JL. AIRLANGGA JEMBER 1/7/2010
11 M. DAFA NUR RAFI 5L M. NUR CAHYO JL. AIRLANGGA JEMBER 9/2/2010
12 NAJUA LUBANA 5 P SOLEHAN PASEBAN JEMBER 7/5/2010
13 RATRI LAILASARI 5 P M. BUHAR KRAJAN JEMBER 2/22/2010
14 SALWA DINDA NUR FAIZZAH 5 P NURYANTO KRAJAN PROBOLINGGO 9/20/2010
15 SITI MUSLIMAH 5 P ANSORI KRAJAN JEMBER 12/6/2009
16 YUNI YANA SAFARA 5 P SUPARMAN PASEBAN JEMBER 7/10/2011
JUMLAH 7 9
 PENCATATAN BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS) DAN PENJARINGAN KESEHATAN
TEMPAT/LOKASI IMUNISASI : SDN ROWOTAMTU 02
DESA/KELURAHAN : ROWOTAMTU
PUSKESMAS : NOGOSARI
TANGGAL PELAKSANAAN : ..................................
TAHUN AJARAN : 2020-2021

JENIS KELAMIN TANGGAL TEMPAT TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN

NO NAMA ANAK KELAS NAMA ORANG TUA ALAMAT KET
L P IMUNISASI LAHIR SUHU BB TB MATA TELINGA
1 ARUNI HUMAIRO JASMINE 1 P FARIS RUDIANTO DUSUN CURAH MLUWO JEMBER 2014-02-23

2 BAGAS QOIM JULIO 1 L TRISNO ANGGRIAWAN DUSUN CURAH MLUWO JEMBER 2013-07-03

3 BALQIS DIRTY GUSAINOVA 1 P HENDRIK ANDIKA CURAH MLUWO JEMBER 2013-08-26

4 DESI NATALIA NURAINI 1 P SUPANDI DUSUN CURAH MLUWO JEMBER 2013-12-02

5 FARIS FIRMANZAH 1 L SLAMET RIADI SUKAMAKMUR JEMBER 2013-11-16

6 MAULIDA LAILIYATUL FAUZIYAH 1 P SUYIT DUSU CURAH MLUWO JEMBER 2014-01-20

7 MOH.MUHYIYUL MULQI 1 L M.RUSTAM.B DUSUN KARANG ANYAR JEMBER 2013-09-04

8 MUHAMMAD ALVIAN HIDAYATULLAH 1 L MOH.HANIP DUSUN CURAH MLUWO JEMBER 2013-12-23

9 MUHAMMAD WIDODO 1 L SUCIPTO JL.LAPANGAN JEMBER 2012-12-05

10 RESTU PUTRA ABINYA PRATAMA 1 L PAI DUSUN SIRA'AN JEMBER 2013-01-01

JUMLAH 6 4

1 ADITYA PUJI SAPUTRA 5 L MUJIONO CURAH MLUWO JEMBER 2009-04-14

2 ALMIRA CORDELIA FAUSTIN 5 P AGUS MULYONO CURAH MLUWO JEMBER 2009-07-28

3 AYATULLAH KHOMAINI 5 P FAUZAN CURAH MLUWO JEMBER 2009-12-30

4 FADLILLAHTURROHMAH 5 P ABDUL RAHMAN CURAHMLUWO JEMBER 2010-01-17

5 KAFILATUS SA'ADAH 5 P HERI PRASETYO CURAHMLUWO JEMBER 2009-12-27

6 M YUNUS FIRMANSYAH 5 L SUNSIYO KARANG ANYAR JEMBER 2010-02-22

7 MAHENDRA AGUS 5 L SUPRIYADI KALIPUTIH JEMBER 2008-08-28

8 MOCH. ARIEFAL IZHOMI 5 L DHOFIR CURAHMLUWO JEMBER 2008-04-28

9 MOCH. GOZHI 5 L SAWALI CURAHMLUWO JEMBER 2008-12-29

10 MOH. YADI ADITIYA SAPUTRA 5 L SURYADI CURAHMLUWO JEMBER 2009-06-08

11 RIZKY RAMADHANI 5 L NETO CURAH MLUWO JEMBER 2010-07-10

12 THO'IFAH MUVIDAH 5 P SUYONO JL. KELAPA JEMBER 2009-01-19

JUMLAH 7 5

52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93