No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin Nama orang tua
(L/P)
a b c d e f
1 Arsy Nurmaryam 9/24/2017 57 Dadan / Lilis
2 Rabiha Olivier 11/14/2017 56 Baim /Ao R
3 Queen Zie 12/15/2017 55 Aep S / Iin I
4 Alfin 12/26/2017 54 Ilham / Pipih
5 Akmal 1/30/2018 53 Hadiyana / Ani
6 M Fadli 4/24/2018 50 Angga / Yuli
7 Dirga 8/17/2018 46 Ade S / Nunung
8 Gressila 12/12/2018 42 Iwan / Oneng
9 Hafiz 6/25/2019 36 Heri / Santi
10 Hasna 8/7/2018 47 Hadiyana / Ani N
11 M Rafi A.H 9/21/2019 33 Andi / Ani
12 Restu Permana 1/23/2020 29 Ana / Intan
13 Pelangi 1/12/2020 29 Nurman / Anah
14 Muamar Maqil 2/29/2020 28 Endang / Riska
15 M Fabian Al Farizi 4/22/2020 26 Andri / Tika
16 Azalea Dzakira 6/2/2020 25 Irwan / Nelai
17 Siti Zea Nurfajrin 7/26/2020 23 Cepi /Yanti
18 Fahreza Zian 8/25/2020 22 Fitriyadi / Windi
19 Adiba 11/21/2020 19 Agung / Ayu
20 Alvaro 12/10/2020 18 Bambang / Mugi
21 Elvaro 12/10/2020 18 Bambang / Mugi
22 Hafidz 2/2/2021 16 Turmudi / Nunung
23 Rasyid Rifa'i A 5/23/2021 13 Iwan S / Siti M
24 Tania Allura 7/25/2021 11 Tan tan / Rosi
25 Zamia Malika M 8/25/2021 10 Ilham / Pipih
26 Arsyila 10/1/2021 8 Aan / Rika
27 Abyan 12/18/2020 18 Rudianto / Rina
28 Gaiska 10/17/2021 10 Ria
29 Zayna Nurul Azkia 3/4/2021 18 Isna
30 Aisha Syaida 9/25/2021 18 Ani Hanifah
31 Nayanika Afra 5/6/2021 15 Ela
32 Habib 1/8/2018 55 Ega
33 Ibrahim Ghani 12/11/2017 56 Fitri
34 M Sheva 3/18/2018 53 Siti Fatimah
35 M Zulfan Ar Rasyid 6/11/2020 26 Tika
36 Afiza Ghania 4/30/2018 52 Ida
37 M Shakeel 5/13/2018 51 Nadia
38 Walma Aprilia 4/25/2021 16 Risa
39 Meliani 5/4/2018 51 Nuryani
Jumlah 0 0 0 4
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Nama petugas : BD YANI M / BD VANNY
Puskesmas : CIJEUNGJING
Kabupaten : CIAMIS
Campak Imunisasi
Alamat No.Hp NIK Rubela Kejar
(Ya=1, (Ya = 1,
Tidak=0) Tidak=0)
g h i j k l m
Dusun Kaler 04/02 3207035008820001 1 0 0 0
Dusun Kaler 03/01 3207034809750001 1 0 0 0
Dusun Kaler 03/01 3329035411920004 1 0 0 0
Dusun Kaler 03/01 3207036307880001 1 0 0 0
Dusun Kaler 06/02 3207036808880001 1 0 0 0
Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
4 0 39 4 1 1
n
ORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : NUSA INDAH
Desa/kelurahan : BOJONGMENGGER
Tanggal : 11 AGUSTUS 2022
a b c d e
1 RANIA NURUL SEPTIALIKA 9/18/2017 66 P
2 AZKYA NAYARA .P 10/4/2017 66 P
3 SHAKILA MISHA NURDIANA 1/31/2018 62 P
4 MEDINA ALULA N 3/3/2018 61 P
5 RAFASYA ARFAN N 4/28/2018 59 L
6 ARFAN M HANAFI 9/28/2018 54 L
7 BIMA MUGNI 11/11/2018 52 L
8 VARISHA DINARA 11/27/2018 52 P
9 RAI SHAKA ANSORI 12/13/2018 51 L
10 MAJDI RAUHILLAH 1/22/2019 50 L
11 SUCI RAHMA FITRIANI 5/20/2019 46 P
12 RANGGA NURFIANSYAH 11/11/2019 40 L
13 RADIKHA .A 11/12/2019 40 L
14 FATIH RAYYAN .R 4/16/2020 35 L
15 ELVINA.N 4/19/2020 35 P
16 RIZWAN SAKTIAYLAN 5/31/2020 33 L
17 ARSHAKA BILAL .N 5/29/2020 33 L
18 FAJAR AL THARIQ 7/25/2020 31 L
19 RAFKA SHAQUEL 9/14/2020 30 L
20 M NAZRIEL 10/16/2020 29 L
21 YUNA NOVIANTI 11/10/2020 28 P
22 AULIA KHUMAIRA 1/2/2021 26 P
23 KHAIRA 4/30/2021 22 P
24 ALETHA 5/29/2021 21 P
25 MAYRISA 5/17/2021 22 P
26 NAYARA 8/27/2021 18 P
27 FAUZIA 9/15/2021 18 P
28 FIRZIANI PUTRI 5/13/2020 34 P
29 SADDAM Z 11/18/2019 40 L
30 PIRZAKAI 2/2/2021 25 L
31 SENA A 8/30/2020 30 L
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
OPV
f g h i j k
RAHMAN SUKASENANG 03/11 3602055504570001 1 0
TAYAN SUKASENANG 05/11 3306074401820003 1 0
NURDIN SUKASENANG 01/10 3207034407840003 1 0
MAMAN SUKASENANG 01/10 3207035003930002 1 0
CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box
4 4 0 31 4 1
IPV DPT-HB-Hib
l m n
0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1
0 0
0 1
0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1
0 0
Pen Marker
1
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : KENANGA 1 Nama petugas : BD JUHARIAH
Desa/kelurahan : KERTAHARJA Puskesmas : CIJEUNGJING
Tanggal : 11 AGUSTUS 2022 Kabupaten : CIAMIS
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis Kelamin Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat No.Hp NIK
(L/P) (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)
a b c d e f g h i j k l m n
1 HAIKAL 9/15/2017 66 L ACEP / ENDAH CILEMOR 02/12 3207034312900003 1 0 0 1
2 M SABIL 5/8/2019 46 L IRWAN / INENG CILEMOR 02/12 3207034303930001 1 0 0 0
3 DEAZMY 11/8/2019 40 L IKIN / DEDEH CILEMOR 01/12 3207036309830001 1 0 0 0
4 SHIFA 8/6/2020 31 P RIZKI / FITRI CILEMOR 01/12 3207035501980001 1 0 0 0
5 DAFFA 4/3/2018 60 L ACENG / TIKA CILEMOR 02/12 1 0 0 1
6 IQBAL 4/25/2019 47 L NANA / ENIH CILEMOR 02/12 1 0 0 1
7 M GHAVA 3/16/2020 36 L DARUSSALAM / ATIN CILEMOR 01/12 1 0 0 1
8 ALIKA 10/25/2018 53 P WAWAN / WATI CILEMOR 02/12 1 0 0 1
9 M ARFAN 3/26/2020 36 L APIPUDIN / RINA CILEMOR 02/12 1 0 0 1
10
11
12
13
14
15
16
17
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah 0 0 0 1 1 0 9 1 1 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT REKAPITULA
Desa/kelurahan : CIJEUNGJING
Puskesmas : CIJEUNGJING
Isilah pada kolom yang berwarna
z
86.7%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
86.7%
FORMAT REKAPITULA
Desa/kelurahan BOJONGMENGGER
:
Puskesmas : CIJEUNGJING
Isilah pada kolom yang berwarna
z
73.8%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
73.8%
FORMAT REKAPITULA
Desa/kelurahan : KERTAHARJA
Puskesmas : CIJEUNGJING
Isilah pada kolom yang berwarna
z
69.2%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
69.2%