FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9 BULAN - < 15 TAHUN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Provinsi : Aceh Desa/Kelurahan : Paloh Jeureula

Kabupaten : Pidie Posyandu :
Puskesmas : Sakti

Apakah anak merupakan

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi
Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
1 Rita Zahara
Rathifa Qatrun Nada 10/8/2019 34 1109200810194780 Paloh Jeureula
2 Nova Yanti
Raihan 8/17/2019 36 1109201708199402 Paloh Jeureula
3 Puji Safitri
Farel 7/1/2019 38 1109200107198537 Paloh Jeureula
4 Fitria
Nabihan Adam 6/27/2019 38 1109202706195303 Paloh Jeureula
5
Syahrul Ramadan 5/9/2019 39 1109200905196475 Yulkina Paloh Jeureula
6
Anistia 10/23/2018 46 1109206310184216 Sariana Paloh Jeureula
7
M. Haikal 8/18/2018 48 1109201808188302 Masyitah Paloh Jeureula
8
M. Arfan Rafasya 8/12/2018 48 1109201208188272 Ernidar Paloh Jeureula
9
Reza Fahlevi 7/19/2018 49 1109201907188386 Ratna Dewi Paloh Jeureula
10
Nurrahma Fazilla 6/3/2018 51 1109204306182933 Sriwaidah Paloh Jeureula
11
Aiza Syafika 5/27/2018 51 1109206705181273 Mauliza Paloh Jeureula
12
Faiza Zahra 11/2/2017 58 1109204211172839 Ainal Mardhiah Paloh Jeureula
13
Anasya Syafanatifa 11/2/2017 58 1109204407179948 Suriana Paloh Jeureula
14
Muhammad Tegar 7/4/2021 13 1109201804217788 Mriani Paloh Jeureula
15
M. Nabil 4/18/2020 28 11092096207143 Rina Safrina Paloh Jeureula
16
Tanisa Mecca 6/30/2020 25 1109207006205457 Nurjannah Paloh Jeureula
17
Rafka 9/12/2020 23 110920129208962 Darwati Paloh Jeureula
18
M. Riyan Altaf 7/24/2020 25 1109202407208804 Fatimah Zahara Paloh Jeureula
19
Aira Humaira 7/27/2020 25 1109206707207153 Elidar Paloh Jeureula
20
Zia Arrauf 7/24/2020 25 1109202407206705 Nurul Huda Paloh Jeureula
21
Khaira Ramadhani 5/4/2020 27 110920445208728 Raida Safitri Paloh Jeureula
22
Anaya Mikayla 10/24/2019 34 1109206410195526 Asniati Paloh Jeureula

Apakah anak merupakan

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi
Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
23
Haqia Sophya 5/4/2019 40 1109204405197393 Mirnawati Paloh Jeureula
24
Novila Zahira 12/28/2017 56 1107176812170001 Rajimah Paloh Jeureula
25
Raihan 4/25/2018 52 1107172503180002 Nellyana Paloh Jeureula
26
Syafa Juwira 5/27/2018 51 1109206705180001 Asnita Paloh Jeureula
27
Fania Alfatina 11/22/2017 57 1107176211170001 Yuliyanti Paloh Jeureula
28
Aisha Alifa 11/13/2017 57 1107174312170002 Rahmanita Paloh Jeureula
29
Rania Ziya Farzana 10/10/2017 59 1107176409170003 Puji Safitri Paloh Jeureula
30
Syifaul Husna 7/12/2017 62 1107175707170002 Fakhrulrazi Paloh Jeureula
31
Nuha Alfaratte 7/11/2017 62 1107175107170002 Nurul Huda Paloh Jeureula
32
M. Hafizul 7/6/2017 62 1107170606170001 Raimah Paloh Jeureula
33
Wahyu Ramadhan 5/21/2017 63 1109202105170001 Halimatus Sakdiah Paloh Jeureula
34
Alqafari 12/23/2017 56 1107172701180001 Ramdhaniar Paloh Jeureula
35
Amirul Kifran 1/11/2018 55 1107175101180001 Sri Ekawati Paloh Jeureula
36
M. Dafran 7/10/2018 49 1107175100118001 Dewi Susanti Paloh Jeureula

TOTAL 0
 TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 0

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel

MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0)
Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
mendapatkan ORI
Campak Rubela sejak
Januari 2022 OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya =1, Tidak=0)

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : Aceh Desa/Kelurahan :

Kabupaten : Pidie Nama Sekolah :
Puskemas : Sakti

Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Nik Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir

1 Alfan Algifari 1107172702160001 Hamimi Paloh Jeureula 2/27/2016

2 Amira Qhairani 11071768071000002 Liza mahyani Paloh Jeureula 7/28/2016

3 Arsyil Arafi 1107061412150001 Nurjannah Paloh Jeureula 12/14/2015

4 Indah 1107174502150001 Darniati Paloh Jeureula 2/5/2015

5 M. Aziz 1107171405160001 Yanti Paloh Jeureula 5/14/2016

6 Alesya Azharra Yurina 1107176906160001 Muliana Paloh Jeureula 6/29/2016

7 Natifa Ataya 1107174808120001 Neny Fahriani Paloh Jeureula 4/21/2013

8 Nazira Rahmatina 1107174808120001 Dewi Susanti Paloh Jeureula 8/8/2012

9 Nazira Salsabila 1107175405140002 Dewi Susanti Paloh Jeureula 5/14/2014

10 Afiya Humaira 1107175708140001 Liza mahyani Paloh Jeureula 8/17/2014

11 M. Riski Juanda 1107172503100001 Yusnana Paloh Jeureula 3/25/2010

12 Arisa Mahira 1107175503140001 Suriana Paloh Jeureula 3/15/2014

13 Asyifa Zakia 1107175301100003 Darmawati Paloh Jeureula 1/13/2010

14 Ifra Khaulah 1107174803110001 Sariana Paloh Jeureula 3/8/2011

15 Khairin Nisa 1107175606120002 Asnita Paloh Jeureula 6/16/2012

16 Alfarisi 1107172404140001 Darwati Paloh Jeureula 4/24/2014

17 Intan Zikra 1107176704130001 Mirnawati Paloh Jeureula 4/27/2013

18 Fahrizal Zikri 1107171605120001 Mauliza Paloh Jeureula 5/16/2012

19 Afra Naila 1107176407130003 Mirnawati Paloh Jeureula 7/24/2013

20 Dila Saputri 1107176302100001 Rajimah Paloh Jeureula 2/23/2010

21 Khairil Anwar 1107171704130001 Rajimah Paloh Jeureula 4/17/2012

22 Alifa Mufazal 1107170710130001 Meri Fardina Paloh Jeureula 10/7/2013

No. Nama Anak Nik Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir

23 Zaklatul Mulqi 1107175504100002 Rosmini Paloh Jeureula 4/15/2010

24 M. Hafiz Maulana 1107170105100002 Yulianti Paloh Jeureula 5/1/2010

25 Cut Aqila 1107176912120001 Murniati Paloh Jeureula 12/29/2012

26 Wirdatul Jannah 11071753096130003 Khatijah Paloh Jeureula 6/13/2013

27 Khiar Ramadhan 1107171806150001 Marlina Paloh Jeureula 6/18/2015

28 Khalid Maulana 1107172406120001 suriani Paloh Jeureula 6/24/2012

29 Raihan Kamila 1107174710120001 Wahyuni Paloh Jeureula 10/7/2012

30 Najwatun Iqlima 1107174202150001 Hayatun Nufus Paloh Jeureula 2/2/2015

31 M. Abizar Fansar 1118060105140001 Nursatrina Paloh Jeureula 5/1/2014

32 Zahwa Yuna 1107176809130001 Mudiana Paloh Jeureula 9/28/2013

33 Zulmahera 1107174703130001 Halimatus Sakdiah Paloh Jeureula 3/7/2013

34 Ayla Khaliga 1107175903130001 Syarifah Aini Paloh Jeureula 3/19/2013

35 M. Khalis 1107170802140002 Rahmanita Paloh Jeureula 2/8/2014

36 M. Zarnuji 1107171908120001 Rahmadhaniar Paloh Jeureula 8/19/2012

37 Mawar Anggraini 1107176711140002 Mariani Paloh Jeureula 11/27/2014

38 Asyraf Zahini 1107172808140001 Rina Safrina Paloh Jeureula 8/28/2014

39 Khalid Maulana 1107172012070001 suriani Paloh Jeureula 6/24/2012

40 M. Aqil 1107172812070001 Erlina Paloh Jeureula 12/28/2007

41 Asyi Zuhra Isya 1107176508080001 Rosnilawati Paloh Jeureula 8/25/2008

42 Ulfa Mahira 1107176408850001 Sri Ekawati Paloh Jeureula 8/24/2009

43 M. Riski Juanda 1107171412150001 Nurjannah Paloh Jeureula 12/14/2008

44 Salsabila 1107174210080001 Nurhafni Paloh Jeureula 10/2/2008

45 Sahara Lutfia 1107175602080001 Muliana Paloh Jeureula 2/16/2008

46 Lutdfi Alfian 1107172407080002 Ummi Salamah Paloh Jeureula 7/27/2008

47 Alkausar 1107170202070001 Mudiana Paloh Jeureula 2/2/2007

48 Umul Khairani 6606070001 Nila Zahara Paloh Jeureula 6/26/2007

49 Risqi Natari 1107174808090001 Nila Zahara Paloh Jeureula 8/8/2009

50 Naila Khairani 1107175009090002 Asmawati Paloh Jeureula 9/10/2009

51 Andika Aulia Saputra 1107171010100001 Safwan Paloh Jeureula 10/10/2010

52 Husni mubarak 1107172807090001 Fitriani Adnan Paloh Jeureula 7/28/2009

53 Zakiatul Mulqi 1107175504100002 Rosmini Paloh Jeureula 4/15/2010

54 Faiza Aqila 1107176806080001 Handayanti Paloh Jeureula 6/28/2008

55 M. Tajuddin 1107172710070001 Mariati Paloh Jeureula 10/27/2007

56 Zikri 1107170509070001 Nurjannah Paloh Jeureula 12/15/2007

57 Alqitari 1107172012070001 Wahyuni Paloh Jeureula 12/20/2007

58 Nurfarisya Dania 1107174406080007 Sri Leni Paloh Jeureula 6/4/2008

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
 Apakah anak merupakan sasaran
Imunisasi Tambahan
Apakah anak Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)
mendapatkan ORI
Umur (tahun) Campak Rubela Usia 7-<12
sejak Januari 2022 Usia 5 - <7 thn thn Usia 12 -<15 thn
(Ya =1, Tidak=0) (Ya=1, (Ya=1, (bagi 5 Prov.)
Tidak=0) Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0)

78

73

81

91

76

74

113

122

100

97

150

102

153

139

123

101

113

124

110

151

125

107

Apakah anak merupakan sasaran

Imunisasi Tambahan
Apakah anak Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)
mendapatkan ORI
Umur (tahun) Campak Rubela Usia 7-<12 Usia 12 -<15 thn
sejak Januari 2022 Usia 5 - <7 thn thn
(Ya =1, Tidak=0) (Ya=1, (bagi 5 Prov.)
(Ya=1,
Tidak=0) Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0)

150

149

117

111

87

123
120

91

101

108

115

114

103

121

94

97

123

178

170

158

166

168

176

171

189

184

158

157

144

158

150

172

180

178

178

172
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi : Aceh Puskesmas : Sakti
Kabupaten : Pidie

Jumlah Sasaran Imunisasi Kejar Jumlah Sasaran Tambahan Campak Rubela Jumlah Ke
Nama Tempat Pelaksanaan (Usia 12-59 bulan) Jumlah Total
No. Nama Puskesmas Nama Kelurahan
Imunisasi Sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib Usia 9-59 bln Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn Vaksinator

1 Puskesmas Sakti Pasar Kota Bakti Pasar Kota Bakti

2 Mns.Blang Mns.Blang

3 Mns.Bale Mns.Bale

4 Perlak Asan Perlak Asan

5 Perlak Baroh Perlak Baroh

6 Pulo Keureumbok Pulo Keureumbok

7 Dayah Kp.Pisang Dayah Kp.Pisang

8 Kp.Baro Kp.Baro

9 Lingkok Lingkok

10 Kp.Jeumpa Kp.Jeumpa

11 Pulo Jeumpa Pulo Jeumpa

12 Beutong Perlak Beutong Perlak

13 Beutong Pocut Beutong Pocut

14 Pante Krueng Pante Krueng

15 Leupeum Mesjid Leupeum Mesjid

16 Leupeum Pante Leupeum Pante

17 Bucue Bucue

18 Mancang Mancang

19 Kp.Pisang Bucue Kp.Pisang Bucue

20 Kp.Cot Kp.Cot

21 Paloh Jeureula Paloh Jeureula

22 Kandang Kandang

23 Barieh Barieh

24 Riweuek Riweuek

25 Cumbok Niwa Cumbok Niwa

26 Cumbok Lie Cumbok Lie

27 Blang Kumot Baroh Blang Kumot Baroh

28 Blang Kumot Tunong Blang Kumot Tunong

29 Murong Cot Murong Cot

30 Murong Lhok Murong Lhok

31 Blang Cot Blang Cot

32 Cot Cantek Cot Cantek

33 Lam Ujong Lam Ujong

34 Lhok Panah Lhok Panah

35 Mali Guyui Mali Guyui

36 Mali Uke Mali Uke

37 Mali Lam Kuta Mali Lam Kuta

38 Mali Mesjid Mali Mesjid

39 Mali Cot Mali Cot

40 Mali Tangkueng Mali Tangkueng

41 Dayah Tuha Dayah Tuha

42 Cot Sukon Cot Sukon

43 Lhok Eumpeh Lhok Eumpeh

44 Balue Kulu Balue Kulu

45 Balue Tanoh Balue Tanoh

46 Lameue Raya Lameue Raya

47 Lameue Baro Lameue Baro

48 Lameue Lueng Lameue Lueng

49 Lhok Mee Lhok Mee

TOTAL
0 0 0 0 0 0 0 0
ah Kebutuhan Tenaga Tanggal
Daftar Nama Tim Pelaksana Pelaksanaan
Layanan
Nakes lainnya Guru/Kader Supervisor