CONTOH FORM MIKROPLANNING, MOHON DIISI

SESUAI DATA DATA DI WILAYAH BAPAK IBU, TERIMA KASIH

SALAM IMUNISASI

SUB PIN POLIO

PUSKESMAS ..........
NOVEMBER 2022

STOP POLIO DI ACEH

STOP POLIO DI ACEH
 INFORMASI UMUM

PUSKESMAS
District :
Kab/Kota :
Provinsi :

1 Luas Wilayah

2 Jumlah desa / kelurahan

3 Statistik Vital

Angka Kelahiran

Angka Kematian

Angka Kematian Bayi

Angka Kematian Ibu

4 Jumlah Rumah Sakit

5 Jumlah Klinik Kesehatan

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis

Dokter Umum

Dokter Gigi

Perawat

Bidan

Farmasi

Kesehatan Masyarakat

Kesehatan Lingkungan
 PETA WILAYAH KERJA
PUSKESMAS

Berikan tanda yang berbeda pada lokasi:

- Pelayanan Imunisasi Polio yang tidak dapat
terjangkau/ tidak dapat dilayani oleh tenaga
puskesmas yang tersedia : Kampung, Posyandu,
Sekolah, Masjid, dan tempat pelayanan lainnya
sehingga membutuhkan bantuan dari luar
Puskesmas

- Pelayanan Imunisasi Polio yang dapat dilayani oleh

tenaga puskesmas yang tersedia : Kampung, Posyandu,
Sekolah, Masjid, Puskesmas, RS dan tempat pelayanan
lainnya
Sekolah, Masjid, Puskesmas, RS dan tempat pelayanan
lainnya
 FORMAT PENDATAAN SASARAN ANAK 0-59 BULAN

Provinsi : Aceh Desa/Kelurahan : Desa Trieng

Kabupaten : Aceh Utara Posyandu :
Puskesmas : Matangkuli

Jenis
Kelamin
Menerima Jika tidak menerima nOPV.
Umur nOPV2 Sebutkan alasannya
No. Nama Anak Tanggal Lahir NIK Nama Orang Tua Alamat
(bulan)
L P
(Ya/Tidak)
1 Siti Aisyah 2/6/2021 24 √ 1108054602210001 Rahmatillah Desa Trieng √
2 Kayyisa Naura fatimah 6/25/2020 31 √ 1108056506200004 Marsyidah Desa Trieng √
3 m. Alghaisan Hafiz 6/13/2021 19 √ 1108051306210001 Yusrina Desa Trieng √
4 M. Rayyan Alfarizqi 12/11/2020 25 √ 1108051112200002 Ulfatul Khaira Desa Trieng √
5 Irfan Mikayla 11/12/2020 26 √ 1108055211200001 Fitriani Desa Trieng √
6 Wildan 5/17/2019 44 √ 1108051705190001 Nurul Fatmi Desa Trieng √
7 M. Afdal Khalidi 4/4/2020 34 √ 1108050404200001 Yusra Desa Trieng √
8 Abil Sidqi Arsalan 3/6/2019 47 √ 1108050603190001 Resalita Desa Trieng √
9 Aiza Fathiya Azzahra 8/6/2020 30 √ 1108054608200001 Khairul Husni Desa Trieng √
10 M.Agus Mirza 8/17/2019 41 √ 1108051708190002 Azwarni Wulan Sari Desa Trieng √
11 M. Zafran 9/25/2019 40 √ 1108052509190001 Diana Maisuri Desa Trieng √
12 Raisya Kayla Madina 4/14/2020 33 √ 1108055404200002 Nurfuazziah Desa Trieng √
13 Salawatul Azkia 4/11/2021 21 √ 1108051006220001 Intan Mutia Desa Trieng √
14 Ulfia Mahira 6/18/2018 55 √ 1108055806180001 Musnaini Desa Trieng √
15 Nur Naira Aisyah 12/15/2018 49 √ 1103115512180002 Naimah Desa Trieng √
16 Delia Farah 7/28/2019 42 √ 1108056807190001 Heri Yanti Desa Trieng √
17 M. Fahril 3/9/2021 22 √ 1108050903210001 Heri Yanti Desa Trieng √
18 M. Zayyan Akbar 9/18/2020 28 √ 1108051809200001 Nurul Husna Desa Trieng √
19 M. Abil Alyassy 2/20/2022 11 √ 1108052002220002 Nurul Husna Desa Trieng √
20 Anzala Ayumna Putri 9/28/2021 16 √ 1108056809210001 Putri Mulya Desa Trieng √
21 T.M. Mulkiassakhi 8/24/2018 53 √ 1108052403180001 Hermiza Irfa Desa Trieng √
 Data Sekola

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Nama TK/PAUD :
Jumlah Guru :

Jeni Kelamin
No Nama Anak
L

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

0
 Data Sekolah (TK/PAUD)

Jeni Kelamin
Alamat
P
0
 Apakah menerima
NIK nOPV2?
(ya/ Tidak)
Alasan Tidak menerima nOPV2
 Data Sekolah (SD

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Nama SD/MI :
Kelas :
Jumlah Guru :

Jenis Kelamin
No Nama Anak
L P

8
9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

0 0
ata Sekolah (SD/MI)

Alamat NIK

Lawang

Lawang

Lawang

Lawang

Lawang

Lawang

Lawang

Lawang
Lawang

Lawang

Lawang

Lawang

Lawang
 Apakah Anak
Alasan tidak menerima
Menerima nOPV2?
nOPV2
(Ya/Tidak)
 Jumlah Murid (7-12 tahun)

Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4

ahun)

Kelas 5 Kelas 6
 Data Pesantren

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Nama Pesantren :
Jumlah santri <15 thn :
Jumlah Guru :

Jenis Kelamin
No Nama Anak
L P
1

8
9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

0 0
Data Pesantren

Apakah Anak
Alamat NIK Menerima nOPV2?
(Ya/Tidak)
Alasan tidak menerima
nOPV2
 PEKAN IMUNISASI POLIO ACEH 2022
TARGET SASARAN
PUSKESMAS :
Distrik :
Kab/Kota :
Provinsi :
Isi kolom berwarna kuning
Jumlah Anak Usia Sekolah 7 - < 13 Tahun dan Jumlah
Sekolah

Sekolah 7 - <13 tahun

Sasaran < 5 th belum

Jumlah sasaran 5-<7

Jumlah Selisih total

Lainnya (Pesantren,

Total Sasaran Anak

Total Jumlah SD &
JUMLAH PAUD

Total Sasaran <7

SD/MI/Sederajat
Total TEMPAT

Panti sosial, dll)

Jumlah Jumlah Anak Anak Usia 7 Total sasaran

PELAYANAN
thn yang tidak
JUMLAH TK
POSYANDU

Pos lainnya
No. Nama Desa Jumlah Dusun Penduduk Usia 0-<13 tahun - <13 Tahun Sasaran estimasi

JUMLAH

Sasaran

Sasaran

Sasaran

Sasaran
Jumlah
sekolah

sekolah

tahun
(estimasi) (Estimasi) Tidak Real dengan total
Sekolah sasaran real

a b c d f g h i j k l m n o r s t u v x y
1 Kunyet Mule 3 382 96 1 33 1 - - - 2 2 35 1 1 2 47 - 82 14
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20 - - - -
21 - - - -
22 - - - -
23 - - - -
24 - - - -
25 - - - -
26 - - - -

TOTAL 3 382 96 1 33 1 - - - 2 35 1 - 1 - 2 47 - 82 14
 PEKAN IMUNISASI POLIO ACEH 2022
Sumber Daya
PUSKESMAS :
Distrik :
Kab/Kota :
Provinsi :
Isi Kolom berwarna
kuning

Pos Vaksinasi

(Anak usia 0 bulan s.d. <13 tahun)

Jumlah Pos Pelayanan Lainnya

Jumlah Posyandu
Sasaran
Jumlah Dusun

Jumlah Sekolah
No Nama Desa Dusun

B C D E

1 Kunyet Mule 3 96 1 2 1
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0

3 82 1 2 1
 Vaksinasi
mber Daya

F
Total Pos Vaksinasi

F = C+D+E

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
SASI POLIO ACEH 2022

Jumlah Vial Vaksin Polio (50 dosis

G
per vial)

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
H
Dropper/Alat Penetes

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
I
Vaccine Carrier
Logistik

Marker Pen (1 pen per 250 anak)

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Y= B/250
0
AEFI (adverse events following

K
immunization ) Kits

Jumlah dibutuhkan (1 vaksinator

L
diharapkan memberikan imunisasi
M 100-150 sasaran per harinya)

Jumlah tersedia
Imunisasi
Jumlah Petugas

Jumlah kekurangan
0
O

Jumlah dibutuhkan
P

Jumlah tersedia
Jumlah Kader
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -

4 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0
 Jumlah
umlah Kader Supervisor
Jumlah kekurangan

Jumlah kekurangan
Jumlah dibutuhkan

Jumlah tersedia

Q O P Q

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0
PUSKESMAS :

Kab/Kota :
Provinsi :
isi kolom berwana kuning
1 2 3 4 5
Dataran Keterjangkauan

Nama Pos Imunisasi

Rendah

Mudah
No Nama Desa

Tinggi

Sulit
Sekolah/Posyandu/lainnya

1 AAA 1 1
1 1
1

2 bbb
1 1 1 2
 PEKAN IMUNISASI POLIO ACEH 2022
Pelaksanaan

6 7 8 9 10 11
Jumlah Logistik

Jumlah Vaksin carier

Jumlah Sasaran
Pelaksanaan

Pelaksanaan

Kantong Plastik

KIPI kit set

Tanggal

Vaksin Polio

Pen Marker
Waktu

9.00 WIB 2 Dropper

2 0.384 0 0
9.00 WIB 0 0 0 0 0
9.00 WIB 0 0 0 0 0
9.00 WIB 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 2 0.384 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 5 5 1 0 0 0
 12 13 14 15
Nama Petugas Pos Pelayanan Dukungan Partner

Sarana Nama
Vaksinator Petugas lainnya Transportasi Supervisor Nama Partner Bentuk Dukungan
0 0 0 0 0 0
 RENCANA SOSIALISASI DAN MOBILISASI MASYA

Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll) (c)

Pengumuman dengan pengeras suara
Identifikasi daerah risti dan RTL-nya

Pelatihan Tokoh Masyarakat (d)

No Nama
Desa/Kelurahan/Posyandu
Pertemuan Ibu-Ibu (b)

Lainnya (e)

Poster (f)
(a)

1 #REF! ada
2 #REF!
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
7 #REF!
8 #REF!
9 #REF!
10 #REF!
11 #REF!
12 #REF!
13 #REF!
14 #REF!
15 #REF!
16 #REF!
17 #REF!
18 #REF!
19 #REF!
20 #REF!
21 #REF!
22 #REF!
23 #REF!
24 #REF!
25 #REF!
26 #REF!
27 #REF!
28 #REF!
29 #REF!
30 #REF!
31 #REF!
32 #REF!
33 #REF!
34 #REF!
35 #REF!
36 #REF!
37 #REF!
38 #REF!
39 #REF!
40 #REF!
41 #REF!
42 #REF!
43 #REF!
44 #REF!
45 #REF!
46 #REF!
47 #REF!
48 #REF!
49 #REF!
50 #REF!
51 #REF!
52 #REF!
53 #REF!
54 #REF!
55 #REF!
56 #REF!
57 #REF!
58 #REF!
59 #REF!
60 #REF!
61 #REF!
62 #REF!
63 #REF!
64 #REF!
Spanduk (g)

Leaflet (h)

Materi KIE
Buku Saku (i)
ISASI MASYARAKAT

Banner (j)

Lainnya (k)