FORM SURVEY DESA PKN YAITU DESA TANAH MERAH

Hari/Tanggal : 26 Februari 2021

Tim Survey : Dr. Aslis Wirda Hayati, SP, M.Si
Melly, SST., M.Kes

Kecamatan : Siak Hulu

Puskesmas : Puskesmas Siak Hulu I

Jarak Desa ke Puskesmas : 700 Km

Jarak Desa ke Kantor Camat : 1 5 Km

Jarak Desa Ke Poltekkes : 13 Km

Nama Kepala Desa/Lurah : Syahrul Amri Nasution

HP

Kontak person di Desa : Dian Yunita Safitri (Sekdes)

HP 085274978991

Nama kader posyandu Kader Pembangunan Manusia

HP Rika (081365208835)
Bidan Ayu (081365423450)
Bidan Koordinator
Heni (085271900068)
Sasaran PKN

Beri tanda ( √ ). Jika ada, silahkan ditulis jumlahnya.

Ibu Hamil : 72

Ibu Nifas : 32

Ibu Menyusui : 64
Bayi : 240
Balita : 1300
Remaja : -
Masalah Kesehatan Lain : BGM Pada Bayi

Cek Lokasi : Beri Tanda ( √ ) Jika sesuai.

(Survey langsung
kebenaran lokasi apakah
betul dekat dengan
Poltekkes)
:
Desa Tanah Merah
:
Desa……………………
:
Desa……………………

Desa……………………

Catatan penting: :

Jumlah KK : 4083 KK

Jumlah jiwa 17.000

Jumlah RT 57

Jumlah RW 10

Dusun 5

1. Dusun 1 : Pak Lukman (RW 2 dan RW 3)

 2. Dusun 2 Pak Hermanto (RW 4 dan RW 5)
3. Dusun 3 Pak zulkifli (RW 6 dan 7)
4. Dusun 4 Pak Zaturahman (RW 1 dan RW 8)
5. Dusun 5 Pak Junairi (RW 10 dan 11)

Batas Desa

Utara : Kelurahan Air Dingin

Selatan : Desa Pandau Jaya

Barat : Kelurahan Simpang Tiga Dan Air Dingin

Timur : Desa Baru

Pekanbaru, 25 Februari 2021

Ketua Tim Survey

Dr. Aslis Wirda Hayati, SP, M.Si

NIP. 197008282001122002

FORM SURVEY DESA PKN YAITU DESA PANDAU JAYA

Hari/Tanggal : 26 Februari 2021

Tim Survey : Dr. Aslis Wirda Hayati, SP, M.Si
Melly, SST., M.Kes

Kecamatan : Siak Hulu

Puskesmas : Puskesmas Siak Hulu I

Jarak Desa ke Puskesmas : 1,5 Km

Jarak Desa ke Kantor Camat : 13 Km

Jarak Desa Ke Poltekkes : 16,9 Km

Nama Kepala Desa/Lurah : Firdaus Roza

HP 08127515751

Kontak person di Desa : Munir (Sekdes)

HP 085272524978

Nama kader posyandu Yuli ( 081276226160)

HP
Sasaran PKN

Beri tanda ( √ ). Jika ada, silahkan ditulis jumlahnya.

Ibu Hamil : 67

Ibu Nifas : 46

Ibu Menyusui : 66
Bayi : 143
Balita : 176
Remaja : -
Masalah Kesehatan Lain : Gizi Buruk

Cek Lokasi : Beri Tanda ( √ ) Jika sesuai.

(Survey langsung
kebenaran lokasi apakah
betul dekat dengan
Poltekkes)
:
Desa Tanah Merah
:
Desa……………………
:
Desa……………………

Desa……………………

Catatan penting: :

Jumlah KK : 9202 KK

Jumlah jiwa 35.073

Jumlah RT : 104

Jumlah RW : 26

Posyandu 16 Posyandu

Dusun 5
 1. Dusun Pandau Makmur
2. Dusun Pandau Permai
3. Dusun Bencah Limbat
4. Dusun Gading Marpoyan
5. Dusun Sungai Tangun

Batas Desa :

Utara : Pasir Putih

Timur : Desa Baru

Selatan : Sungai Tangon

Barat : Sungai Sialang

Mahasiswa di Izinkan untuk membuat posko di Aula Kelurahan

Pekanbaru, 25 Februari 2021

Ketua Tim Survey

Dr. Aslis Wirda Hayati, SP, M.Si

NIP. 197008282001122002

FORM SURVEY DESA PKN YAITU DESA KUBANG JAYA

Hari/Tanggal : 26 Februari 2021

Tim Survey : Dr. Aslis Wirda Hayati, SP, M.Si
Melly, SST., M.Kes

Kecamatan : Siak Hulu

Puskesmas : Puskesmas Siak Hulu II

Jarak Desa ke Puskesmas : 2 Km

Jarak Desa ke Kantor Camat : 15 Km

Jarak Desa Ke Poltekkes : 17,3 Km

Nama Kepala Desa/Lurah : H. Tarmizi HB

HP 082170707766

Kontak person di Desa : Hengki Efriadi (Sekdes)

HP 082215480022

Nama kader posyandu Yuhaita

HP 081365728933
Sasaran PKN

Beri tanda ( √ ). Jika ada, silahkan ditulis jumlahnya.

Ibu Hamil : 169

Ibu Nifas : 52

Ibu Menyusui : 67
Bayi : 572
Balita : 3804 dengan rincian :
1 s/d 2 tahun : 950
2 s/d 3 tahun : 824
3 s/d 4 tahun : 1026
4 s/d 5 tahun : 1004

Remaja : -
Masalah Kesehatan Lain : Stunting 1 orang (Nomaden)

Cek Lokasi : Beri Tanda ( √ ) Jika sesuai.

(Survey langsung
kebenaran lokasi apakah
betul dekat dengan
Poltekkes)
:
Desa Tanah Merah
:
Desa……………………
:
Desa……………………

Desa……………………

Catatan penting: :

Jumlah KK : 11.000 KK

Jumlah jiwa : 36.000

Jumlah RT 67

Jumlah RW 13
10 Posyandu

Dusun 4

Batas Desa :

Utara : Kota Pekanbaru dan Pandau Jaya

Selatan : Teratak Buluh

Timur : Pandau Jaya

Barat : Kota Pekanbaru

Pekanbaru, 25 Februari 2021

Ketua Tim Survey

Dr. Aslis Wirda Hayati, SP, M.Si

NIP. 197008282001122002