FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Kalimantan Barat Desa/Kelurahan : Engkangin

Kabupaten : Landak Posyandu :
Puskesmas : Serimbu
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Tesa lonika kiliakia 12/28/2018 43

2 Sigit mulianto 10/1/2018 45
3 Nerma yena 7/11/2019 36
4 Frans siskus melki 2/21/2020 29
5 Junior raja 6/2/2018 49
6 Gusta 8/16/2019 35
7 Selsa alvia 3/6/2018 52
8 Septianto Aiang 3/6/2018 52
9 Ailarius Dares 1/14/2019 42
10 Diro 4/18/2020 27
11 Yeheskiael Natan 8/2/2017 60
12 Afrilian zono 4/25/2021 14
13 Afra stefany elea 7/22/2019 36
14 Wiliam delani 12/12/2017 55
15 Yunita nata 7/7/2021 12
16 Nazareth 6/12/2021 13
17 Stefanus 4/24/2021 14
18 Aska Alienski 4/19/2021 14
19 Sheri Lula 3/29/2021 15
20 Febrianus 2/18/2021 16
21 Josua 1/2/2021 18
22 Kristo porus 1/8/2021 18
23 Sheyna 7/16/2018 48
24 Glodia 7/17/2018 48
25 Gracia 6/24/2019 37
26 Genova puri 1/22/2020 30
27 Priskila 2/21/2020 29
28 Krisna 8/30/2020 22
29 Meisya 8/25/2020 22
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
IP Vaksin: Rekapitulasi tabel
MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun

Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Telin Dusun Tauk 1 0 1
Unyil Dusun Tauk 1 0 1
Nura Dusun Tauk 1 0 1
herianto Dusun Tauk 1 0 1
filif Dusun Tauk 1 0 1
Nada Dusun Tauk 1 0 1
Alongkiat Dusun Tauk 1 0 1
herianto Dusun Tauk 1 0 1
salin sutyanius Dusun Tauk 1 0 1
sair Dusun Tauk 1 0 1
isak Dusun Tauk 1 0 1
sinir Dusun Tauk 1 0 1
sinir Dusun Tauk 1 0 1
yusuf Dusun Tauk 1 0 1
Nanggun Dusun Tauk 1 0 1
vipilaina Dusun Engkangin 1 0 1
novania Dusun Engkangin 1 0 1
sinta Dusun Engkangin 1 0 1
ema diana Dusun Engkangin 1 0 1
marsela Dusun Engkangin 1 0 1
ancien Dusun Engkangin 1 0 1
Tetti Dusun Engkangin 1 0 1
Novia Dusun Engkangin 1 0 1
Suriani Dusun Engkangin 1 0 1
yulita Dusun Engkangin 1 0 1
hernawati Dusun Engkangin 1 0 1
Apraulina Dusun Engkangin 1 0 1
erna Dusun Engkangin 1 0 1
Maeni Dusun Engkangin 1 0 1
29 0 29
Total Sasaran/IP Vaksin) 4 4
 jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
29 29 0 0 0
8 8
FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : Desa/Kelurahan :
Kabupaten : Nama Sekolah :
Puskemas :

Isilah kolom yang tidak berwarna!

Apakah anak
mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)

1 Beta 8/14/2016 6 0
2 Ratih 3/23/2014 8 0
3 Suci hh/bb/tttt #VALUE! 0
4 Iksan hh/bb/tttt #VALUE! 1
5 Tina hh/bb/tttt #VALUE! 1
6 Ridho hh/bb/tttt #VALUE! 1
7 Nisa hh/bb/tttt #VALUE! 0
8 Sari hh/bb/tttt #VALUE! 0
9 Putri hh/bb/tttt #VALUE! 1
10 hh/bb/tttt #VALUE! 1
11 hh/bb/tttt #VALUE! 0
12 hh/bb/tttt #VALUE! 0
13 hh/bb/tttt #VALUE! 0
14 hh/bb/tttt #VALUE! 0
15 hh/bb/tttt #VALUE! 0
16 hh/bb/tttt #VALUE! 0
17 hh/bb/tttt #VALUE! 0
18 hh/bb/tttt #VALUE! 0
19 hh/bb/tttt #VALUE! 0
20 hh/bb/tttt #VALUE! 0
TOTAL 5
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
 Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)

Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn

(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0)
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
9 6 6
2
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi : Puskesmas :
Kabupaten :

Jumlah Sasaran Imunisasi Kejar

Nama Tempat Pelaksanaan (Usia 12-59 bulan)
No. Nama Puskesmas Nama Kelurahan
Imunisasi
OPV IPV

1 Dukuh Posyandu Mawar 9 9

SD N1 Sarmi 0 0

TOTAL 9 9
MUNISASI ANAK NASIONAL

asaran Imunisasi Kejar Jumlah Sasaran Tambahan Campak Rubela

sia 12-59 bulan) Jumlah Total
Sasaran
Usia 12 -<15 thn
DPT-HB-Hib Usia 9-59 bln Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
8 15 41
0 0 9 6 6 21
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8 15 9 6 6 62
 Jumlah Kebutuhan Tenaga Tanggal
Daftar Nama Tim Pelaksanaan
Pelaksana
Layanan
Vaksinator Nakes lainnya Guru/Kader Supervisor

1 1 3 1 Santi, kader Lita 8 May

1 1 3 1 Ani, Suci, Kader Cici 9 May
 FORMAT JADWAL KEGIATAN PENDUKUNG PELAKSANAAN BIAN

Nama Nama Waktu

No Kegiatan yang Akan Dilaksanakan Tempat Pelaksanaan
Puskesmas Desa/Kelurahan Pelaksanaan

1 Abadi Jaya Dukuh Pertemuan Kooridnasi dengan Kepala Sekolah 4 April Balai Dinas Pendidikan
Pertemuan dengan Kepala Desa, Kader

Orientasi Petugas Kesehatan

Monitoring kebutuhan logistik
Evaluasi Pelaksanaan BIAN
AAN BIAN

Penanggung
Sasaran Kegiatan Sumber Dana
Jawab Keg

Kepala Sekolah/Guru DAN Non Fisik Iman