FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI

Provinsi : Desa/Kelurahan :
Kabupaten : Posyandu :
Puskesmas :
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Aning 8/23/2020 20
2 hh/bb/tttt #VALUE!
3 hh/bb/tttt #VALUE!
4 hh/bb/tttt #VALUE!
5 hh/bb/tttt #VALUE!
6 hh/bb/tttt #VALUE!
7 hh/bb/tttt #VALUE!
8 hh/bb/tttt #VALUE!
9 hh/bb/tttt #VALUE!
10 hh/bb/tttt #VALUE!
11 hh/bb/tttt #VALUE!
12 hh/bb/tttt #VALUE!
13 hh/bb/tttt #VALUE!
14 hh/bb/tttt #VALUE!
15 hh/bb/tttt #VALUE!
16 hh/bb/tttt #VALUE!
17 hh/bb/tttt #VALUE!
18 hh/bb/tttt #VALUE!
19 hh/bb/tttt #VALUE!
20 hh/bb/tttt #VALUE!
TOTAL

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak sasaran Imunisasi

Apakah anak Kejar
Apakah anak
merupakan (Ya = 1, Tidak = 0)
mendapatkan ORI
sasaran Imunisasi
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubela sejak
Tambahan
Januari 2022
Campak Rubella
(Ya =1, Tidak=0)
(Ya=1, Tidak = 0)
OPV IPV

1 0 1 0

1 0 1 0

tal Sasaran/IP Vaksin) 0.125 0.125 0

 Jumlah dosis yang dibutuhkan
nak sasaran Imunisasi untuk melengkapi status
Kejar imunisasi
a = 1, Tidak = 0)

DPT-HB- DPT-HB-
OPV IPV
Hib Hib

0 1 0 0

0 1 0 0

0
FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : Desa/Kelurahan
Kabupaten : Nama Sekolah
Puskemas :

Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat

1 Beta
2 Ratih

3 Suci
4 Iksan
5 Tina
6 Ridho

7 Nisa

8 Sari
9 Putri
10

11

12

13

14
15
16
17
18
19
20
TOTAL

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

 :
:

Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan

Apakah anak mendapatkan Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)
ORI Campak Rubela sejak
Tanggal Lahir Umur (tahun)
Januari 2022 Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(Ya =1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0)

8/14/2016 6 0 1 0
3/23/2014 8 0 1 0

hh/bb/tttt #VALUE! 0 1 0
hh/bb/tttt #VALUE! 0 1 0
hh/bb/tttt #VALUE! 0 1 0
hh/bb/tttt #VALUE! 0 1 0

hh/bb/tttt #VALUE! 0 1 0

hh/bb/tttt #VALUE! 0 1 0
hh/bb/tttt #VALUE! 0 1 1
hh/bb/tttt #VALUE! 0 0 1

hh/bb/tttt #VALUE! 0 0 1

hh/bb/tttt #VALUE! 0 0 1

hh/bb/tttt #VALUE! 0 0 1

hh/bb/tttt #VALUE! 0 0 1
hh/bb/tttt #VALUE! 0 0 0
hh/bb/tttt #VALUE! 0 0 0
hh/bb/tttt #VALUE! 0 0 0
hh/bb/tttt #VALUE! 0 0 0
hh/bb/tttt #VALUE! 0 0 0
hh/bb/tttt #VALUE! 0 0 0
0 9 6

l Sasaran/IP Vaksin) 1.875

saran Imunisasi Tambahan
Ya=1, Tidak = 0)

Usia 12 -<15 thn

(bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0)
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0