KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta BPJS Kesehatan,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik / Klinik Pratama yang
melayani Peserta JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk
mengisi Formulir KESAN ini.

I. Data Diri Anda

:
1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No HP :
3. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
4. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/
TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan

NO PERTANYAAN YA TIDAK

Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan

1
yang tercantum pada papan nama ?

2 Apakah ada petugas administrasi yang melayani ?

Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban

3
sebagai peserta JKN-KIS ?

Apakah sarana dan prasarana ruang tunggu di Fasilitas

4
Kesehatan ini dapat membuat anda merasa nyaman ?

Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan

5
kesehatan kurang dari 30 menit ?

Apakah dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan

6
baik (memeriksa anda, menjelaskan kondisi anda) ?

Apakah fasilitas kesehatan membedakan pelayanan (jam

pelayanan, ruang tunggu, petugas yang melayani) antara
7
peserta JKN-KIS dengan pasien umum ?
Ket : (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan ?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 REKAPITULASI WALK THROUGH AUDIT
FKTP DI WILAYAH KANTOR CABANG BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2018
TGL PERNYATAAN (diisi YA atau TIDAK)
NO KODE NAMA FKTP NO PESERTA JENIS NO HP BERKUNJUN NAMA PESERTA TANGGAL SARAN
FKTP KELAMIN G KUNJUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8
a b c d e f g h i j k l m n o
1 8070901 PKM WONOSOBO 0001828007302 P 085783669188 22/10/2018 RETNO NIRWANA 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
2 8070901 PKM WONOSOBO 0000335532576 L 082280439123 22/10/2018 SUKARI 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
3 8070901 PKM WONOSOBO 0000334846091 L 085769160028 22/10/2018 ROY YAHMAN 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
4 8070901 PKM WONOSOBO 0000335781358 P 082269729011 22/10/2018 APRIYANI 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
5 8070901 PKM WONOSOBO 0000335688309 L 082176167526 22/10/2018 SAHIRIYANTO 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
6 8070901 PKM WONOSOBO 0000335200634 L 082279100050 22/10/2018 PAERAN 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
7 8070901 PKM WONOSOBO 0000335201218 P 081289020097 22/10/2018 SRI WIDAYATI 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
8 8070901 PKM WONOSOBO 0000993976953 P 085378636665 22/10/2018 ASMAR LAILA SANI 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
9 8070901 PKM WONOSOBO 0000335513766 L 082168576931 22/10/2018 DONI 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
10 8070901 PKM WONOSOBO 0000335512449 L 082173050486 22/10/2018 TOMI CANDRA 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
11 8070901 PKM WONOSOBO 0000994349711 L 085841073750 22/10/2018 SUJONO 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
12 8070901 PKM WONOSOBO 0000335512427 L 085266330096 22/10/2018 AGUS TRIANTO 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
13 8070901 PKM WONOSOBO 0000335511639 P 085279371255 22/10/2018 RENITA 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
14 8070901 PKM WONOSOBO 0000335510763 P 082281960211 22/10/2018 ALVINA 22/10/2018 YA YA TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
15 8070901 PKM WONOSOBO 0000335510008 L 085384052736 22/10/2018 HULFI 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
16 8070901 PKM WONOSOBO 0000993988787 L 081276137854 22/10/2018 PONIJAN 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
17 8070901 PKM WONOSOBO 0000335509097 L 085269376010 22/10/2018 SUBRIT 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
18 8070901 PKM WONOSOBO 0000993967672 L 081272674094 22/10/2018 TRIMO 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
19 8070901 PKM WONOSOBO 0000335508794 P 085841725755 22/10/2018 RIZKY YATUL MUFIDAH 22/10/2018 YA YA YA TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
20 8070901 PKM WONOSOBO 0000032430611 L 081271937690 22/10/2018 PAIMIN 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
21 8070901 PKM WONOSOBO 0000335612586 L 082378769473 22/10/2018 KASIYO 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
22 8070901 PKM WONOSOBO 0002070982866 P 085272168086 22/10/2018 AGRESIA SANORA 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
23 8070901 PKM WONOSOBO 0002248106567 L 082281505069 22/10/2018 HANZALAH 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
24 8070901 PKM WONOSOBO 0000334888468 P 082280644594 22/10/2018 EMA SAPUTRI 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
25 8070901 PKM WONOSOBO 0002471631524 P 085367335044 22/10/2018 NURLELA 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
26 8070901 PKM WONOSOBO 0000993977379 P 082373695244 22/10/2018 SANAIYAH 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
27 8070901 PKM WONOSOBO 0000334848126 P 082175373095 22/10/2018 AMINAH 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
28 8070901 PKM WONOSOBO 0000993964689 L 082281564946 22/10/2018 SUPRAPTO 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
29 8070901 PKM WONOSOBO 0000993964904 L 085269341000 22/10/2018 HARDIYANTO 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
30 8070901 PKM WONOSOBO 0001085940459 L 082193284301 22/10/2018 DIAN FERDI YANTO 22/10/2018 YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK