Lampiran 6

FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT PMT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota : PULAU MOROTAI
Kecamatan : MOROTAI TIMUR
Puskesmas : BUHO - BUHO
Tahun : 2021

Februari

Jumlah
Sasaran Ibu Ibu Ibu hamil
No Desa Jumlah Ibu Jumlah Jumlah Ibu Jumlah Jumlah Ibu % ibu hamil
Hamil % Ibu Hamil % Ibu Hamil KEK hamil mendapat
Hamil Periksa Ibu Hamil Hamil Ibu Hamil Hamil KEK mendapat TTD
(proyeksi) Anemia Mendapat MT akhir TTD min 90
Hb Anemia Periksa LiLA KEK Mendapat MT min 90 tablet
TW 3 tablet

(1) (2) (3) (74) (75) (76=75/74*100) (77) (78) (79) (80=79/78*100) (81) (82) (83=82/81*100)

1 Buho-Buho 17 1 0 0 11 0 0 0 0 1 1

TOTAL 17 1 0 0 11 0 0 0 0 1 0
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi : MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota : PULAU MOROTAI
Kecamatan : MOROTAI TIMUR
Puskesmas : BUHO - BUHO
Tahun : 2021

Jumlah Februari
Sasaran
No Desa Bayi Baru % Bayi mendapat Jumlah bayi baru
Lahir Bayi baru lahir Bayi Mendapat IMD Jumlah bayi BBLR % bayi BBLR
IMD lahir ditimbang
(proyeksi)
(1) (2) (3) (46) (47) (48=47/46*100) (49) (50) (51=50/49*100)
1 Buho-Buho 16 0 0 0 0 0 0

TOTAL 16 0 0 12.5 0 0 0
Ket : -
#REF!
#REF!
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi : MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota : PULAU MOROTAI
Kecamatan : MOROTAI TIMUR
Puskesmas : BUHO - BUHO
Tahun : 2021
Februari
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah
sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
No Desa
Bayi umur Jumlah Jumlah bayi Jumlah
bayi masih
Jumlah
bayi masih
Jumlah
bayi masih
Jumlah
bayi masih
Jumlah
bayi masih
Jumlah
bayi masih
<6 bulan bayi masih ASI % bayi % bayi % bayi % bayi % bayi % bayi %
ASI ASI ASI ASI ASI ASI
direcall Eksklusif direcall direcall direcall direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37* (40) (41) (42=41/40* (43) (44) (45=44/43*1
100) 100) 100) 100) 100) 100) 00)
1 Buho-Buho 5 0 0 0 1 1 100.0 1 1 100 1 1 1 0 0 100 1 0 0 4 3 50

-
TOTAL 5 0 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 - - 0 1 0 0 3 3 50.00
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

Provinsi : MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota : PULAU MOROTAI
Kecamatan : MOROTAI TIMUR
Puskesmas : BUHO - BUHO
Tahun : 2021

Jumlah sasaran Februari

No Desa
Bayi Jumlah bayi umur 6 bulan Jumlah bayi ASI Eksklusif %
(1) (2) (3) (25) (26) (27=26/25*100)
1 Buho-Buho 10 4 3 70

TOTAL 10 4 3 60
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi : MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota : PULAU MOROTAI
Kecamatan : MOROTAI TIMUR
Puskesmas : BUHO - BUHO
Tahun : 2021

Jumlah Sasaran Balita Kurus Februari

No Desa
(proyeksi) Jumlah Balita Kurus Jumlah Balita kurus dapat PMT %
(1) (2) (3) (25) (26) (27=26/25*100)
1 Buho-Buho 0 9 9 0

TOTAL 0 9 9 0
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi : MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota : PULAU MOROTAI
Kecamatan : MOROTAI TIMUR
Puskesmas : BUHO - BUHO
Tahun : 2021

Februari

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Sasaran Jumlah
No Desa Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik balita tidak
Balita Jumlah Balita
Balita % D/S % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' naik berat % 2T/D'
(proyeksi) Balita punya
Ditimbang (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2
KMS
(O) (D') (N) kali (2T)

(90=89/88*1 (92=91/88*1 (97=96/95*1 (99=98/95*1

(1) (2) (3) (88) (89) (91) (93) (94) (95) (96) (98)
00) 00) 00) 00)
1 Buho-Buho 64 74 64 86 67 93 1 12 65 37 56 1 1

TOTAL 64 74 64 86 67 93 1 12 65 37 56 1 1
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota : PULAU MOROTAI
Kecamatan : MOROTAI TIMUR
Puskesmas : BUHO - BUHO
Tahun : 2021

Januari
Jumlah sasaran Ibu Nifas
No Desa Jumlah ibu nifas dapat Vitamin
(proyeksi) Jumlah Ibu Nifas %
A
(1) (2) (3) (25) (26) (27=26/25*100)
1 Buho-Buho 0 0 0 0.00%

TOTAL 0 0 0 0
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi : MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota : PULAU MOROTAI Bulan : Februari
Puskesmas/Kecamatan : BUHO - BUHO Tahun : 2021

Jumlah
Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
Nama
No sasaran diukur Gizi Gizi Sangat Sangat
Desa/Kelurahan Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
Balita Antropom Buruk Kurang Pendek Kurus
etri
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 Buho-Buho 64 65 0 9 55 0 2 8 54 0 2 62 0

Total 64 65 0 9 55 0 2 8 54 0 2 54 0
 Februari

Jumlah Total Kasus

Total Kasus Gizi Gizi Buruk,
No Kab/Kota kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah kasus Jumlah kasus
(kumulatif mendapat perawatan mendapat membaik di meninggal
sampai perawatan (kumulatif perawatan bulan ini dibulan ini
bulan ini) pertama kali sampai
di bulan ini bulan ini)

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9)

1 Buho-Buho 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Morotai Timur, 26 Februari 2021

Kepala Puskesmas Bidan Desa Buho - Buho

Reinhard Barani Siti Maryam Bakri Amd.Keb

Nip. 19701008 199403 1 010 NIP/ NRPTT
 REKAPITULASI BALITA STUNTING
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KAB. PULAU MOROTAI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS BUHO - BUHO, KEC. MOROTAI TIMUR
TAHUN 2021

SASARAN STATUS GIZI PB/U atau TB/U

0-5 BULAN 6-11 BULAN 12-23 BULAN 24-59 BULAN BAYI 0-11 BULAN BALITA 12-23 BULAN BALITA 24-59 BULAN

TOTA
NO DESA TOTAL TOTAL TOTAL
L
SASAR SASAR SASAR Sangat Pendek Normal Sangat Pendek Normal Sangat Pendek Normal
L P L P SASAR L P L P Pendek Pendek Pendek (SD>+2
AN AN AN (SD <-2) (SD>+2) (SD <-2) (SD>+2) (SD<2)
AN (SD <-3) (SD <-3) (SD <-3) )

1 BUHO BUHO 2 3 5 4 1 5 14 8 22 15 27 42 0 0 8 1 2 15 1 4 34

TOTAL 2 3 5 4 1 6 14 8 22 15 27 42 0 0 8 1 2 15 1 4 34
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi :Maluku utara

Kabupaten/Kota :Pulau morotai
Tahun : 2021
Bulan Februari

Jumlah Jumlah bayi Jumlah balita Jumlah balita

sasaran balita Jumlah Bayi 6-11 bulan Jumlah Jumlah
No Desa % Balita 12-59 12-59 bulan % Balita 6-59 6-59 bulan %
umur 6 - 59 6-11 bulan dapat bulan dapat Vitamin bulan dapat
bulan Vitamin A A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*100)

1 BUHO BUHO 64 4 5 125 64 57 65 74 62 100

Puskesmas 64 4 0 125 64 0 0 74 62 100

Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGOMSUMSI GARAM
BERIODIUM

Provinsi : Maluku Utara

Kabupaten/Kota : Pulau Morotai
Bulan/Tahun : Agustus / 2021

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT RT
No Desa Sasaran RT Jumlah RT mengonsumsi Jumlah RT mengonsumsi Jumlah RT mengonsumsi
diperiksa Garam % diperiksa Garam % diperiksa Garam %
Beriodium Beriodium Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*100)

1 Buho-Buho 5 5 0 0 - 0 #DIV/0! 5 0 0

Puskeasmas 5 5 0 5 0
0 5 0 0 0