Formulir Input Data Bulanan Kinerja Pembinaan Gizi Masyarakat Tahun 2021

Nama Puskesmas : UPT PUSKESMAS …………………….

Bulan : ………………………………………..

DALAM
indikator

WILAYAH
PUSKESMAS CAPAIAN KINERJA Target
No. Uraian Kelurahan INDIKATOR 2021
……………………………

L P Jml L P Jml Pembilang Penyebut %

1 Jumlah ibu hamil yang ada di wilayah kerja (SASARAN) 0 0

BUMIL (FE3)

2 Jumlah ibu hamil kumulatif sampai bulan lalu yang 0 0

mendapatkan tablet tambah darah 90 tablet (Fe3)

3 Jumlah ibu hamil yang bulan ini mendapatkan tablet 0 0

tambah darah 90 tablet (Fe3)
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan tablet tambah darah Ibu hamil mendapat 90
4
90 tablet (Fe3)
0 0
Tablet Fe3
0 0 #DIV/0! 98%
5 Jumlah ibu nifas yang ada di wilayah kerja (SASARAN) 0 0

6 Jumlah Ibu Nifas Baru bulan ini 0 0

Ibu nifas mendapat Vitamin

7 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan kapsul vitamin A 0 0
A
0 0 #DIV/0! 73%
(VITAMIN A)

Jumlah Sasaran Bayi 6-11 bulan 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah bayi 6-11 bulan yang mendapat Vitamin A 0 0 0 0 0 0

Jumlah sasaran anak 12-59 bulan 0 0 0 0 0 0

9 Jumlah anak 12-59 bulan yang mendapat Vitamin A 0 0 0 0 0 0

Jumlah sasaran anak 6-59 bulan 0 0 0 0 0 0

Balita (6-59 bulan)

10 Jumlah balita 6-59 bulan yang mendapat Vitamin A 0 0 0 0 0 0
mendapat Vitamin A
0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 87%
11 Jumlah seluruh Bayi 0-5 bulan yang ada diwilayah kerja (S) 0 0 0 0 0 0

12 Jumlah seluruh Bayi 6-11 bulan yang ada diwilayah kerja (S) 0 0 0 0 0 0

13 Jumlah seluruh anak 12-23 bulan yang ada diwilayah kerja 0 0 0 0 0 0

(S)
14 Jumlah seluruh anak 0 -23 bulan yang ada diwilayah kerja 0 0 0 0 0 0
(S)
15 Jumlah seluruh anak 24-59 bulan yang ada diwilayah kerja 0 0 0 0 0 0
(S)
16 Jumlah seluruh anak 0-59 bulan yang ada diwilayah kerja 0 0 0 0 0 0
(S)
17 Jumlah anak 0-23 bulan yang mempunyai KMS bulan ini (K) 0 0 0 0 0 0
yang melapor
D/S

18 Jumlah anak 24-59 bulan yang mempunyai KMS bulan ini 0 0 0 0 0 0

(K) yang melapor
Jumlah anak 0-59 bulan yang mempunyai KMS bulan ini
19
(K) yang melapor
0 0 0 0 0 0 K/S anak 0 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 70%
20 Jumlah bayi 0-5 bulan ditimbang bulan ini (D) 0 0 0 0 0 0

21 Jumlah bayi 6-11 bulan ditimbang bulan ini (D) 0 0 0 0 0 0

22 Jumlah anak 11-23 bulan ditimbang bulan ini (D) 0 0 0 0 0 0

23 Jumlah anak 0-23 bulan ditimbang bulan ini (D) 0 0 0 0 0 0

24 Jumlah anak 24-59 bulan ditimbang bulan ini (D) 0 0 0 0 0 0

25 Jumlah anak 0-59 bulan ditimbang bulan ini (D) 0 0 0 0 0 0 D/S anak 0 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 71%

26 Jumlah anak 0-59 yang ditimbang bulan ini tapi bulan lalu 0 0 0 0 0 0 O
tidak ditimbang (O) yang melapor

27 Jumlah anak 0-59 yang baru ditimbang bulan ini (B) yang 0 0 0 0 0 0 B
melapor
N/D

28 D' = D - ( O + B) 0 0 0 0 0 0 D'

Jumlah anak 0-59 bulan yang naik berat badannya bulan ini
29
(N) yang melapor
0 0 0 0 0 0 N/D' anak 0 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 78%

30 Jumlah anak 0-59 bulan yang tidak naik berat badannya (T) 0 0 0 0 0 0
T

bulan ini yang melapor

31 Jumlah anak 0-59 bulan yang dua kali tidak naik berat 0 0 0 0 0 0
2T

badannya (2T) bulan ini yang melapor

32 Jumlah bayi 0-5 bulan yang berada di bawah garis merah 0 0 0 0 0 0

bulan ini (BGM)

33 Jumlah bayi 6-11 bulan yang berada di bawah garis merah 0 0 0 0 0 0

bulan ini (BGM)
BGM/D

34 Jumlah anak 12-23 bulan yang berada di bawah garis 0 0 0 0 0 0

merah bulan ini (BGM)

35 Jumlah anak 24-59 yang berada di bawah garis merah 0 0 0 0 0 0

bulan ini (BGM)

36 Jumlah anak 0-59 yang berada di bawah garis merah 0 0 0 0 0 0

bulan ini (BGM)

37 Jumlah kelahiran hidup bulan ini 0 0 0 0 0 0

IMD

38 Jumlah bayi yang IMD bulan ini 0 0 0 0 0 0

39 Jumlah BBLR bulan ini 0 0 0 0 0 0

BBLR

40 Jumlah Bayi lahir hidup ditimbang 0 0 0 0 0 0

41 Jumlah bayi 0-5 bulan yang masih diberi ASI saja (✔) sampai 0 0 0 0 0 0
bulan ini
42 Jumlah bayi 0-5 bulan yang sudah diberi 0 0 0 0 0 0
VIII ASI EKSKLUSIF

makanan/minuman lain selain ASI (X) sampai bulan ini

43 Jumlah bayi 0-5 bulan yang kembali di beri ASI (R) sampai 0 0 0 0 0 0
bulan ini
Jumlah bayi 0-5 bulan yang tidak datang pada
44
penimbangan bulan ini (A)
0 0 0 0 0 0 ASI Eksklusif < 6 Bulan 0 0 ### #DIV/0! 45%
45 Jumlah bayi 5 bulan 29 hari yang mendapatkan ASI 0 0 0 0 0 0
Eksklusif bulan ini
46 Jumlah bayi 5 bulan 29 hari bulan ini 0 0 0 0 0 0

Jumlah bayi 5 bulan 29 hari yang tidak datang pada

47
penimbangan bulan ini (A)
0 0 0 0 0 0 ASI Eksklusif 6 Bulan 0 0 ### #DIV/0! 40%
Mengetahui :

Kepala UPT Puskesmas Pontianak, 2021

........................................... Pembuat Laporan,

.................................................
NIP. ................................................ ..................................
 Formulir Input Data Bulanan Kinerja Pembinaan Gizi Masyarakat Tahun 2021
Nama Puskesmas : UPT PUSKESMAS …………………….
Bulan : ………………………………………..

DALAM WILAYAH PUSKESMAS

indikator

PUSKESMAS CAPAIAN KINERJA Target

No. Uraian Kelurahan …………………………… Kelurahan …………………………… Kelurahan …………………………… Kelurahan …………………………… INDIKATOR 2021
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml Pembilang Penyebut %

1 Jumlah ibu hamil yang ada di wilayah kerja (SASARAN) 0 0 0 0 0

BUMIL (FE3)

Jumlah ibu hamil kumulatif sampai bulan lalu yang

2 0 0 0 0 0
mendapatkan tablet tambah darah 90 tablet (Fe3)
Jumlah ibu hamil yang bulan ini mendapatkan tablet
3 0 0 0 0 0
tambah darah 90 tablet (Fe3)
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan tablet tambah darah Ibu hamil mendapat 90
4
90 tablet (Fe3)
0 0 0 0 0
Tablet Fe3
0 0 #DIV/0! 98%
5 Jumlah ibu nifas yang ada di wilayah kerja (SASARAN) 0 0 0 0 0

6 Jumlah Ibu Nifas Baru bulan ini 0 0 0 0 0

Ibu nifas mendapat Vitamin

7 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan kapsul vitamin A 0 0 0 0 0
A
0 0 #DIV/0! 73%
(VITAMIN A)

Jumlah Sasaran Bayi 6-11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah bayi 6-11 bulan yang mendapat Vitamin A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah sasaran anak 12-59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Jumlah anak 12-59 bulan yang mendapat Vitamin A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah sasaran anak 6-59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Balita (6-59 bulan)

10 Jumlah balita 6-59 bulan yang mendapat Vitamin A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mendapat Vitamin A
0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 87%
11 Jumlah seluruh Bayi 0-5 bulan yang ada diwilayah kerja (S) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Jumlah seluruh Bayi 6-11 bulan yang ada diwilayah kerja (S) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah seluruh anak 12-23 bulan yang ada diwilayah kerja
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(S)
Jumlah seluruh anak 0 -23 bulan yang ada diwilayah kerja
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(S)
Jumlah seluruh anak 24-59 bulan yang ada diwilayah kerja
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(S)
Jumlah seluruh anak 0-59 bulan yang ada diwilayah kerja
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(S)
Jumlah anak 0-23 bulan yang mempunyai KMS bulan ini (K)
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang melapor
D/S

Jumlah anak 24-59 bulan yang mempunyai KMS bulan ini

18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(K) yang melapor
Jumlah anak 0-59 bulan yang mempunyai KMS bulan ini
19
(K) yang melapor
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 K/S anak 0 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 70%
20 Jumlah bayi 0-5 bulan ditimbang bulan ini (D) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

21 Jumlah bayi 6-11 bulan ditimbang bulan ini (D) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 Jumlah anak 11-23 bulan ditimbang bulan ini (D) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

23 Jumlah anak 0-23 bulan ditimbang bulan ini (D) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

24 Jumlah anak 24-59 bulan ditimbang bulan ini (D) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

25 Jumlah anak 0-59 bulan ditimbang bulan ini (D) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 D/S anak 0 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 71%
Jumlah anak 0-59 yang ditimbang bulan ini tapi bulan lalu
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 O
tidak ditimbang (O) yang melapor

Jumlah anak 0-59 yang baru ditimbang bulan ini (B) yang
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 B
melapor
N/D

28 D' = D - ( O + B) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 D'

Jumlah anak 0-59 bulan yang naik berat badannya bulan ini
29
(N) yang melapor
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N/D' anak 0 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 82%

Jumlah anak 0-59 bulan yang tidak naik berat badannya (T)
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T

bulan ini yang melapor

Jumlah anak 0-59 bulan yang dua kali tidak naik berat
31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2T

badannya (2T) bulan ini yang melapor

Jumlah bayi 0-5 bulan yang berada di bawah garis merah

32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan ini (BGM)
Jumlah bayi 6-11 bulan yang berada di bawah garis merah
33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan ini (BGM)
BGM/D

Jumlah anak 12-23 bulan yang berada di bawah garis

34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
merah bulan ini (BGM)
Jumlah anak 24-59 yang berada di bawah garis merah
35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan ini (BGM)
Jumlah anak 0-59 yang berada di bawah garis merah
36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan ini (BGM)

37 Jumlah kelahiran hidup bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IMD

38 Jumlah bayi yang IMD bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

39 Jumlah BBLR bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BBLR

40 Jumlah Bayi lahir hidup ditimbang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah bayi 0-5 bulan yang masih diberi ASI saja ( ✔) sampai
41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan ini
Jumlah bayi 0-5 bulan yang sudah diberi
42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VIII ASI EKSKLUSIF

makanan/minuman lain selain ASI (X) sampai bulan ini

Jumlah bayi 0-5 bulan yang kembali di beri ASI (R) sampai
43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan ini
Jumlah bayi 0-5 bulan yang tidak datang pada
44
penimbangan bulan ini (A)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ASI Eksklusif < 6 Bulan 0 0 ### #DIV/0! 45%
Jumlah bayi 5 bulan 29 hari yang mendapatkan ASI
45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Eksklusif bulan ini

46 Jumlah bayi 5 bulan 29 hari bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah bayi 5 bulan 29 hari yang tidak datang pada
47
penimbangan bulan ini (A)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ASI Eksklusif 6 Bulan 0 0 ### #DIV/0! 40%
Mengetahui :

Kepala UPT Puskesmas Pontianak, 2021

........................................... Pembuat Laporan,

.................................................
NIP. ................................................ ..................................
 LAPORAN PEMANTAUAN BUMIL KEK 2021
PUSKESMAS :
BULAN :
Hasil Pengukuran Antropometri Usia Σ Pemberian dan Sumber PMT
Usia K1 K2 K3 K4
Tanggal Umur Ibu BL/PL diinput E-
No
ditemukan
Nama Ibu / Suami
(Tahun)
Kehamilan Alamat Rumah No. HP
Anak (gr) Pusat Provinsi APBD Kota PPGBM
Gakin Non Gakin Ket
(Minggu) Kehamilan (APBN) (APBD) Ptk
BB TB IMT Lila BB Lila BB Lila BB Lila
Saat
Persalinan
isi bumil th lalu
yg blm lahiran

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Pontianak,
Pembuat Laporan

Nama
Nip
 LAPORAN PEMANTAUAN BALITA GIZI KURANG DAN

Puskesmas :
Bulan :

Tanggal Umur
No Nama Balita Tanggal Lahir Nama Ortu Alamat
Ditemukan (Bulan)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 Tanggal Umur
No Nama Balita Tanggal Lahir Nama Ortu Alamat
Ditemukan (Bulan)

26 Adzkia Syakila 14/9/2014 60 Andi/ Ruby Gg. Kurnia 1

27 Almahyra Putri 27/12/2016 35 Usman/ Nuzulul Gg. Kurnia 1/ 35
28 Alfarizi 10/17/2015 50 Saleh/ Ritariana Gg. Melati 2
29 Hilmi Januar 23/1/2016 Apriadi/ Desi Gg. Anugrah 2 No. 26
30 Felicya Evelin 4/5/2018 20 Petrus/ Della Komplek Sejahtera Asri
31 M. Faturrahman 10/30/2016 37 Rini Gg. Hidayah No. 26
32 Diffa Rizky 11/8/2014 Shella/Usman Gg.Jeruju II
33 M. Vigo 9/19/2017 Ramadan/ Niyarti Gg.Alpokat Jaya
34 Ibnu Ammar 8/29/2016 39 Muslimin/Sumidah Komplek Yuka Jalur 2
35 Qeisya Azahra 1/13/2017 35 Piji/ Tedy Komp. Alpokat Lestari
36 Indah Anggraini 10/9/2017 26 Lisnawati Gg. Matan 2
37 Maulidia 12/19/2016 36 Bambang/ halimah Gg. Sapta Pesona
38 Cilla Rahmania 7/10/2015 53 Arifin/ Eka Gg. Fiska Krida
39 Azzura Munandar 1/15/2018 20 Arif/ Mira Gg. Fiska Krida
40 Indriyani 12/10/2015 Zulkifli/ Yanti Gg. Standar
41 Raysa Putri 3/22/2016 43 Pardian/ Irma Gg. Standar
42 Candra 10/19/2016 38 Mariyanto/ Yulianti Gg. Melati 2
43 M. Abdul Aziz 6/10/2014 Nursadi/ Sunara Gg. Kurnia 1
44 Bilqis 2/20/2018 19 Yayuk/Yopiyanto Gg.Anugrah 3/20 c
45 Mirza Ramadhan 5/17/2018 19 Hesty/Edy Gg.Standar
46 Viola Ninditasari 3/23/2017 32 Windy/Atika Gg.Mekar Kurnia
47 Dami 9/5/2016 39 Sadam/Dian Alpokat Indah
48 Naira Putri O. 10/27/2018 5 Hanan/Sapariani Alpokat Indah &/4
49 Nuraisyah 9/21/2017 20 Tomy/Nurhasanah Gg.Fajar Karya
50 Angga Pratama 11/26/2016 36 Samsudin/Maya Gg.Lembayu
51 Ade Rio 7/15/2016 Suwandi/Maulina Gg.Pelabuhan Rakyat
52 Kayla Azzahra 8/2/2017 Yaskun/Rezki Gg.Usaha Bersama
53 Fransiskus Yunius 6/5/2014 60 Pelinus/Lian Karya Tani 2 Jalur 3
54 Akira 8/23/2017 24 Junaidi Gg. Gandapura 1/10 E
55 Rohmatul Hasanah 1/24/2017 34 Holis/Nuraini Gg.Jeruju III Dalam

Tanggal Umur
No Nama Balita Tanggal Lahir Nama Ortu Alamat
Ditemukan (Bulan)

56 Sukma Jaya 7/24/2017 Ilham/Sriyana Gg.Jeruju 2

57 Anindia Afia 5/13/2017 31 Nela/Andre Komplek Yuka Jalur 5
58 Thirpa 11/2/2015 49 Afrizal/Maryana Warga Sejahtera/ G.5
59 Razka Reifaisyah 8/15/2018 Darmawansyah Gg. Kemuning
60 Nurwaidah 8/7/2015 52 Muhammad/Rumsi Gg.Sanubari 1
61 Hafis Azam 6/4/2016 Wulan/Rizky Gg.Kurnia 1
62 Nayyara Almahyra 5/12/2017 29 Feni/Irawan Gg.anugrah 2
63 Yusuf Ammar 1/30/2019 7 Syahrial/Ade Komplek SKC 1/ E.2
64 Kholik Aljabar 11/26/2014 60 Indra/Titi Gg. Natuna
65 Nur Fathin S. 4/8/2017 32 Budiansyah Gg. Jeruju Dalam
66 Azhar Pratama 9/27/2016 38 Musmulyadi/Ida Gg. Alpokat Permai
67 Meisya Arisha 10/28/2019 13 Mahruf/Yuliani Komp. Yuka Jalur 2/4 c
68 Grisaldis 7/16/2017 29 Ishak/Rosita Gg.Melati Indah
69 Ulantari 6/25/2018 18 Rais/Nurmala Gg.Tridharma/73
70 Bintang Alsabil 11/1/2017 23 Alex/ Marianah Gg. Mekar Kurnia
71 M. Hafiz A 11/24/2015 48 Agustino/Asnawati Gg. Mekar Kurnia
72 Kurrata A'yun 7/24/2017 25 Yusmiadi/LindawatiGg. Kurnia 1
73 Qiana Adira 8/8/2018 10 Yuda/Rian Gg.Jeruju 2
74 Nafisa Farzana 1/22/2018 22 Asmat/Martini Gg.Alpokat permai
75 M.Azril Abizhar 4/9/2018 Guswanto Alpokat Indah 7 C/13
76 Juan Ivander 11/26/2017 24 Petrus/ Veneranda Yuka Jalur 5
77 M. Aziz A. 10/17/2018 13 Haris/ Eka Gg. Sederhana
78 Ibnu Masud Zakaria 4/1/2016 42 Salihin/Nani Gg. Karya Tani 1
79 Andi M.Arfan 10/13/2017 26 Usman/ Sri Rahayu TPS
80 M. Taqy Alfatih 1/31/2017 Asri/ Aminin Gg. Singosari 6/8

Tanggal Umur
No Nama Balita Tanggal Lahir Nama Ortu Alamat
Ditemukan (Bulan)
81 Abd. Harris 12/2/2018 12 Ahmad/ Agus Alpokat Indah 4/12
82 M. Rizki 5/1/2018 15 Sawaludin Komp. Patra Permai
83 Putri Salsabila 1/3/2017 35 Ibrahim/ Desi Gg. Sadpraja
84 M.Rizki Raditya 12/9/2014 59 Ibrahim/ Desi Gg. Sadpraja
85 Rasya Mauza 10/17/2016 35 Deni TPS/56
86 Mutia Zia Azahra 11/10/2018 13 Zulhami Gg. Gandapura1/31
87 Azra Azika 10/16/2018 11 Taufik/ Asih Gg. Majapahit 4
88 Ilham 8/18/2016 36 Maerat Gg. Rahayu
89 M. Abu Isa 10/2/2017 24 Heri/Lulu Jln. Nawawi Hasan
90 Sani Abdullah 12/10/2018 12 Fitri Gg. Alpokat Raya
91 Hafiz Al Abay 4/10/2019 8 Iskandar/Junaida Gg. Sapta Pesona
92 Riski 7/2/2018 17 Sumiati/Maidek Gg. Karya Tani 2 Jalur 6
93 Arvino 11/6/2017 25 Mahdah/ Eko Gg. Ilham
94 Razzafi 8/17/2018 13 Auliana/ Agus Gg. Putri Arung
95 Septian Akbar 9/6/2018 15 Hartono Gg. Standar
96 Zakiyah Maulisa 12/1/2017 24 Nopi/Nia Gg. Karya Tani 2 jalur 2
97 M. Alif Saputra 4/26/2015 55 Suherman/ Ita Alpokat Indah 4
98 Atika Aura 1/22/2015 59 Junius/ Fatmawati Gg. Kubu 3
99 Kerisya 4/3/2016 44 Dayat/ Tari Gg. Almustaqim 1
100 Shafiq 9/5/2018 15 Rio/ Via Komp. SKC 1 B.1
101 Sy. M. Emir 4/17/2016 43 Sy. Junaidi/ Rina Gg. Karet Sejati
102 Sy. Ibrahim 12/30/2018 11 Sy. Junaidi/ Rina Gg. Karet Sejati
103 Althafunnisa H.A 2/7/2019 10 Rosi Faslah Komp. Yuka Jalur 1
104 Fauzil Pratama 12/12/2018 12 Edo/ Triana Gg. Sutan Natsir/74
105 Bima Sazkariya 12/14/2017 24 Jamiin/ Yana Yuka Jalur 2
106 Sy. M. Iqbal 1/29/2018 22 Sy. Zakaria/ Rita Yuka Jalur 5
107 Refly Azka 5/18/2017 31 Andi/ Febi Komplek Patra Permai
108 Aqila Shafana 1/8/2019 11 Linda Gg. Dasasila/18
109 Arjuna Ramadan 6/5/2015 54 Herlin Nipah Kuning
110 Nadinda 4/12/2019 8 Agustini Gg. Melati 2

Tanggal Umur
No Nama Balita Tanggal Lahir Nama Ortu Alamat
Ditemukan (Bulan)

111 Nadini 4/12/2019 8 Agustini Gg. Melati 2

112 Gaffi Yazid 4/14/2019 7 Nuraini Sapta Marga 5/ 10
113 Janusa Kaplin 1/22/2015 58 Alena Sapta Marga K.4
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Perumnas II

( Pandu Wibowo, S .Si.Apt )

NIP. 19820318 201001 1 007
N BALITA GIZI KURANG DAN BURUK TAHUN 2021

Hasil Pemantauan
∑ Pemberian dan Sumber PMT
Bulan Lalu Bulan Ini
No HP Ortu
input PMT
Provinsi APBD e-PPGBM
(Z Score) (Z Score) Pusat
BB TB BB TB (APBD KOTA
BB/TB BB/TB (APBN)
Provinsi) Pontianak
 Pontianak,
Pembuat Laporan

Nama
Nip
Hasil Pemantauan
∑ Pemberian dan Sumber PMT
Bulan Lalu Bulan Ini
No HP Ortu
input PMT
(Z Score) (Z Score) Pusat
Provinsi APBD e-PPGBM
BB TB BB TB (APBD KOTA
BB/TB BB/TB (APBN)
Provinsi) Pontianak

085845613815 lewat balita lewat balita 5th

085787787632 8.5 83 -2.94 8.5 83 -2.94 sudah
087814979277 14 102 -1.59 14.2 103 -1.63 sudah
085251457309 12.8 100 -2.29 PINDAH sudah
085787867100 8 78 -2.23 8.1 79 -2.32 sudah
10.8 89 -2.02 11 90 -2.03 sudah
TDK TIMBANG lewat balita 5th
089694082230 TDK TIMBANG TDK TIMBANG sudah
10.4 90.5 -2.9 10.6 91 -2.76 sudah
8.6 83.5 -2.93 8.7 84 -2.92 sudah
7,6 77.5 -2.9 7,8 78.5 -2.83 sudah
8.5 83 -2.94 8.7 84 -2.92 sudah
10.7 94 -2.84 11.1 94 -2.39 sudah
TDK TIMBANG TDK TIMBANG sudah
PINDAH PINDAH sudah
11.5 93 -1.75 11.8 94 -1.66 sudah
11.4 92 -2.03 11.4 92 -2.03 sudah
lewat balita lewat balita 5th
089693702766 TDK TIMBANG TDK TIMBANG sudah
7.5 72 -2.09 7,6 73 -2.23 sudah
9,6 88 -2.77 9,4 88 -3.03 sudah
10,5 88 -2.13 10,3 88 -2.39 sudah
TDK TIMBANG TDK TIMBANG sudah
TDK TIMBANG TDK TIMBANG sudah
11.5 91 -1.68 11.8 92 -1.58 sudah
PINDAH PINDAH sudah
TDK TIMBANG TDK TIMBANG sudah
 lewat balita lewat balita 5th
TDK TIMBANG TDK TIMBANG sudah
8,9 82 -2.11 9.1 82 -1.84 sudah
Hasil Pemantauan
∑ Pemberian dan Sumber PMT
Bulan Lalu Bulan Ini
No HP Ortu
input PMT
(Z Score) (Z Score) Pusat
Provinsi APBD e-PPGBM
BB TB BB TB (APBD KOTA
BB/TB BB/TB (APBN)
Provinsi) Pontianak

TDK TIMBANG TDK TIMBANG sudah

8,7 82 -2.38 8,9 83 -2.37 sudah
12 99.5 -2.63 12,2 100 -2.54 sudah
TDK TIMBANG TDK TIMBANG sudah
12,8 102 -2.41 13 103 -2.45 sudah
TDK TIMBANG TDK TIMBANG sudah
TDK TIMBANG TDK TIMBANG sudah
TDK TIMBANG TDK TIMBANG sudah
12,5 98.5 -2.26 12,8 99.5 -2.17 sudah
8,8 83 -2.51 93 83 -2.33 sudah
11,1 88 -1.41 11,4 88.5 -1.19 sudah
6 68 -2.95 6,2 69 -2.88 sudah
7,9 79 -1.82 8,3 80 -1.23 sudah
8,1 71.5 -0.49 8,5 72 -0.09 sudah
TDK TIMBANG TDK TIMBANG sudah
11,5 94 -2.36 11,7 95 -2.36 sudah
TDK TIMBANG TDK TIMBANG sudah
TDK TIMBANG TDK TIMBANG sudah
9,1 78 -0.72 9,5 78.5 -0.34 sudah
081258961761 TDK TIMBANG TDK TIMBANG sudah
8,5 79 -2.35 8,6 80 -2.59 sudah
7,8 74 -2.19 8,1 75.5 2,11 sudah
TDK TIMBANG TDK TIMBANG sudah
8,7 81 -2.68 8,9 82 -2.64 sudah
TDK TIMBANG TDK TIMBANG sudah
Hasil Pemantauan
∑ Pemberian dan Sumber PMT
Bulan Lalu Bulan Ini
No HP Ortu
input PMT
(Z Score) (Z Score) Pusat
Provinsi APBD e-PPGBM
BB TB BB TB (APBD KOTA
BB/TB BB/TB (APBN)
Provinsi) Pontianak
089672221857 7,5 74 -2.69 7,8 75.5 -0.54 sudah
PINDAH PINDAH sudah
8,4 80 -2.3 8,5 81 -2.41 sudah
12,4 94 -2.03 12,7 98 -1.97 sudah
TDK TIMBANG TDK TIMBANG sudah
TDK TIMBANG 6,9 69 -1.78 270 bks sudah
PINDAH PINDAH sudah
TDK TIMBANG TDK TIMBANG sudah
TDK TIMBANG TDK TIMBANG sudah
7 67 -1.24 7.3 68 -1.08 sudah
5,8 62 -1.45 5.7 63 -2.16 sudah
8,1 75 -1.98 8.5 76 -1.63 sudah
8.4 80 -2.89 8.7 81 -2.29 sudah
TDK TIMBANG TDK TIMBANG sudah
7.8 74 -2.19 8,1 75 -1.98 sudah
8 79 -2.47 8,4 80 -2.3 sudah
11,8 97 -2.83 12,3 98 -2.65 sudah
12,5 100 -2.25 12,8 101 -2.19 sudah
9,6 86 -2.25 9,9 87 -2.14 sudah
TDK TIMBANG 7,3 71 -2.12 270 bks sudah
10,5 88 -2.13 10,8 89 -2.02 sudah
6,9 68 -1.8 6,9 69 -2.16 sudah
5.6 65.5 -2.89 6,1 66 -2.73 sudah
7,1 70 -2.14 270 bks sudah
8,2 79 -2.97 270 bks sudah
8,4 79 -2.5 270 bks sudah
9,4 83 -2.19 270 bks sudah
6,2 68 -2.55 270 bks sudah
11,6 97.5 -3.02 270 bks sudah
5,6 64.5 -2.5 270 bks sudah
Hasil Pemantauan
∑ Pemberian dan Sumber PMT
Bulan Lalu Bulan Ini
No HP Ortu
input PMT
(Z Score) (Z Score) Pusat
Provinsi APBD e-PPGBM
BB TB BB TB (APBD KOTA
BB/TB BB/TB (APBN)
Provinsi) Pontianak

5.6 65.5 -2.89 270 bks sudah

6.3 66.5 -2.4 270 bks sudah
13 101 -2.31 270 bks sudah
Pontianak, 5 Januari 2020
Petugas Gizi

( Adelani Puput A, Amd.Gizi )

NIP. 19880304 201001 2 002
Gakin Non Gakin
 LAPORAN PEMANTAUAN BUMIL ANEMIA 2021
PUSKESMAS :
BULAN :
Hasil Pengukuran Antropometri Usia
diinput E-
Usia K1 K4 Fe yang
Tanggal Umur Ibu BL/PL Anak PPGBM
No
ditemukan
Nama Ibu / Suami
(Tahun)
Kehamilan Alamat Rumah No. HP diterima
(gr)
PMT
(penerima
Gakin Non Gakin Ket
(Minggu) (tablet) Kehamilan
BB Hb BB Hb MT)
Saat
Persalinan
isi bumil th lalu
yg blm lahiran

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Pontianak,
Pembuat Laporan

Nama
Nip
 Formulir Input Data Bulanan Kinerja Pembinaan Gizi Masyarakat Tahun 2021
Nama Puskesmas : UPT PUSKESMAS …………………….
Bulan : ………………………………………..

DALAM WILAYAH PUSKESMAS

indikator

PUSKESMAS CAPAIAN KINERJA Target

No. Uraian Kelurahan …………………………… Kelurahan …………………………… Kelurahan …………………………… Kelurahan …………………………… INDIKATOR 2021
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml Pembilang Penyebut %

1 Jumlah ibu hamil yang ada di wilayah kerja (SASARAN) 0 0 0 0 0

BUMIL (FE3)

Jumlah ibu hamil kumulatif sampai bulan lalu yang

2 0 0 0 0 0
mendapatkan tablet tambah darah 90 tablet (Fe3)
Jumlah ibu hamil yang bulan ini mendapatkan tablet
3 0 0 0 0 0
tambah darah 90 tablet (Fe3)
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan tablet tambah darah Ibu hamil mendapat 90
4
90 tablet (Fe3)
0 0 0 0 0
Tablet Fe3
0 0 #DIV/0! 98%
5 Jumlah ibu nifas yang ada di wilayah kerja (SASARAN) 0 0 0 0 0

6 Jumlah Ibu Nifas Baru bulan ini 0 0 0 0 0

Ibu nifas mendapat Vitamin

7 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan kapsul vitamin A 0 0 0 0 0
A
0 0 #DIV/0! 73%
(VITAMIN A)

Jumlah Sasaran Bayi 6-11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah bayi 6-11 bulan yang mendapat Vitamin A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah sasaran anak 12-59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Jumlah anak 12-59 bulan yang mendapat Vitamin A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah sasaran anak 6-59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Balita (6-59 bulan)

10 Jumlah balita 6-59 bulan yang mendapat Vitamin A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mendapat Vitamin A
0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 87%
11 Jumlah seluruh Bayi 0-5 bulan yang ada diwilayah kerja (S) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Jumlah seluruh Bayi 6-11 bulan yang ada diwilayah kerja (S) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah seluruh anak 12-23 bulan yang ada diwilayah kerja
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(S)
Jumlah seluruh anak 0 -23 bulan yang ada diwilayah kerja
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(S)
Jumlah seluruh anak 24-59 bulan yang ada diwilayah kerja
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(S)
Jumlah seluruh anak 0-59 bulan yang ada diwilayah kerja
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(S)
Jumlah anak 0-23 bulan yang mempunyai KMS bulan ini (K)
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang melapor
D/S

Jumlah anak 24-59 bulan yang mempunyai KMS bulan ini

18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(K) yang melapor
Jumlah anak 0-59 bulan yang mempunyai KMS bulan ini
19
(K) yang melapor
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 K/S anak 0 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 70%
20 Jumlah bayi 0-5 bulan ditimbang bulan ini (D) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

21 Jumlah bayi 6-11 bulan ditimbang bulan ini (D) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 Jumlah anak 11-23 bulan ditimbang bulan ini (D) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

23 Jumlah anak 0-23 bulan ditimbang bulan ini (D) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

24 Jumlah anak 24-59 bulan ditimbang bulan ini (D) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

25 Jumlah anak 0-59 bulan ditimbang bulan ini (D) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 D/S anak 0 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 71%
Jumlah anak 0-59 yang ditimbang bulan ini tapi bulan lalu
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 O
tidak ditimbang (O) yang melapor

Jumlah anak 0-59 yang baru ditimbang bulan ini (B) yang
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 B
melapor
N/D

28 D' = D - ( O + B) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 D'

Jumlah anak 0-59 bulan yang naik berat badannya bulan ini
29
(N) yang melapor
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N/D' anak 0 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 82%

Jumlah anak 0-59 bulan yang tidak naik berat badannya (T)
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T

bulan ini yang melapor

Jumlah anak 0-59 bulan yang dua kali tidak naik berat
31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2T

badannya (2T) bulan ini yang melapor

Jumlah bayi 0-5 bulan yang berada di bawah garis merah

32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan ini (BGM)
Jumlah bayi 6-11 bulan yang berada di bawah garis merah
33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan ini (BGM)
BGM/D

Jumlah anak 12-23 bulan yang berada di bawah garis

34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
merah bulan ini (BGM)
Jumlah anak 24-59 yang berada di bawah garis merah
35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan ini (BGM)
Jumlah anak 0-59 yang berada di bawah garis merah
36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan ini (BGM)

37 Jumlah kelahiran hidup bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IMD

38 Jumlah bayi yang IMD bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

39 Jumlah BBLR bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BBLR

40 Jumlah Bayi lahir hidup ditimbang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah bayi 0-5 bulan yang masih diberi ASI saja ( ✔) sampai
41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan ini
Jumlah bayi 0-5 bulan yang sudah diberi
42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VIII ASI EKSKLUSIF

makanan/minuman lain selain ASI (X) sampai bulan ini

Jumlah bayi 0-5 bulan yang kembali di beri ASI (R) sampai
43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan ini
Jumlah bayi 0-5 bulan yang tidak datang pada
44
penimbangan bulan ini (A)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ASI Eksklusif < 6 Bulan 0 0 ### #DIV/0! 45%
Jumlah bayi 5 bulan 29 hari yang mendapatkan ASI
45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Eksklusif bulan ini

46 Jumlah bayi 5 bulan 29 hari bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah bayi 5 bulan 29 hari yang tidak datang pada
47
penimbangan bulan ini (A)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ASI Eksklusif 6 Bulan 0 0 ### #DIV/0! 40%
Mengetahui :

Kepala UPT Puskesmas Pontianak, 2021

........................................... Pembuat Laporan,

.................................................
NIP. ................................................ ..................................
 Rekapitulasi Pemberian ASI Ek
Kota
Ta

Puskesmas :
Bulan : Februari
Tahun : 2021

No Posyandu/RW 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan

N n v % n v % n v % n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Puskesmas
Ket :
v Bayi masih diberi ASI saja
x Bayi sudah di beri makan / minuman lain selain ASI kecuali obat, vitamin dan mineral
A Bayi tidak datang penimbangan
N Jumlah sasaran bayi kurang dari 6 bulan ( v + X + A )
n Jumlah bayi yang datang dan di recall ( v + X )/ tercatat dikohort

Rekapitulasi Pemberian ASI Ek

Kota
Ta
Puskesmas :
Bulan : Agustus
Tahun : 2021

No Posyandu/RW 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan

N n v % n v % n v % n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Puskesmas
Ket :
v Bayi masih diberi ASI saja
x Bayi sudah di beri makan / minuman lain selain ASI kecuali obat, vitamin dan mineral
A Bayi tidak datang penimbangan
N Jumlah sasaran bayi kurang dari 6 bulan ( v + X + A )
n Jumlah bayi yang datang dan di recall ( v + X )/ tercatat dikohort

Rekapitulasi Pemberian ASI Ek

Provinsi K
Tah

Puskesmas :
Bulan : Februari + Agustus
Tahun : 2021

No Posyandu/RW 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan

N n v % n v % n v % n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Puskesmas
Ket :
v Bayi masih diberi ASI saja
x Bayi sudah di beri makan / minuman lain selain ASI kecuali obat, vitamin dan mineral
A Bayi tidak datang penimbangan
N Jumlah sasaran bayi kurang dari 6 bulan ( v + X + A )
n Jumlah bayi yang datang dan di recall ( v + X )/ tercatat dikohort
si Pemberian ASI Eksklusif pada Bayi Kurang dari 6 Bulan
Kota Pontianak
Tahun 2021

Februari
3 bulan 4 bulan 5 bulan < 6 bulan
v % n v % n v % n
(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)=(4)+(7)+(10)+(13)+(16)+(19)

Pontianak, 2021
Pembuat Laporan

……………………………………..
NIP. ………………………………….

si Pemberian ASI Eksklusif pada Bayi Kurang dari 6 Bulan

Kota Pontianak
Tahun 2021
 Agustus
3 bulan 4 bulan 5 bulan < 6 bulan
v % n v % n v % n
(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)=(4)+(7)+(10)+(13)+(16)+(19)

Pontianak, 2021
Pembuat Laporan

……………………………………..
NIP. ………………………………….

si Pemberian ASI Eksklusif pada Bayi Kurang dari 6 Bulan

Provinsi Kalimantan Barat
Tahun 20201
 Februari + Agustus
3 bulan 4 bulan 5 bulan < 6 bulan
v % n v % n v % n
(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)=(4)+(7)+(10)+(13)+(16)+(19)

Pontianak, 2021
Pembuat Laporan

……………………………………..
NIP. ………………………………….
 < 6 bulan
v %
(23)=(5)+(8)+(11)+(14)+(17)+(20) (24)=(23)/(24)*100

buat Laporan

………………………..
………………………….
 < 6 bulan
v %
(23)=(5)+(8)+(11)+(14)+(17)+(20) (24)=(23)/(24)*100

buat Laporan

………………………..
………………………….
 < 6 bulan
v %
(23)=(5)+(8)+(11)+(14)+(17)+(20) (24)=(23)/(24)*100

buat Laporan

………………………..
………………………….
Formulir 2 . Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Puskesmas

TW-1
N0 Nama Sekolah Jumlah Siswi Jumlah Mendapat TTD Jumlah diminum TTD
≤ 50% 51 -80% 81 -99% ≥ 100% ≤ 50% 51 -80%
1 SMP 1 300 10 150 90 50 150 90
2 SMP 2 310 30 130 120 30 90 150
3 SMP 3 280 15 160 85 20 40 130
4 SMA 1 400 40 240 80 40 120 200
5 SMA2 260 20 110 120 10 60 170

1550 115 790 495 150 460 740

Pontianak, …………………………………
Mengetahui, Pembuat Laporan
Kepala UPT Puskesmas………….

………………………….. ………….
NIP…………….. NIP……………

TW-1 - TW 3
N0 Nama Sekolah Jumlah Siswi Jumlah Mendapat TTD Jumlah diminum TTD
≤ 50% 51 -80% 81 -99% ≥ 100% ≤ 50% 51 -80%
1 SMP 1
2 SMP 2
3 SMP 3
4 SMA 1
5 SMA2

0 0 0 0 0 0 0

Pontianak, …………………………………
Mengetahui, Pembuat Laporan
Kepala UPT Puskesmas………….

………………………….. ………….
NIP…………….. NIP……………
 TW1 - TW2
Jumlah diminum TTD Jumlah Mendapat TTD Jumlah diminum TTD
81 -99% ≥ 100% ≤ 50% 51 -80% 81 -99% ≥ 100% ≤ 50% 51 -80% 81 -99% ≥ 100%
30 30
50 20
50 60
40 40
20 10

190 160

, ……………………………………

TW1 - TW4
Jumlah diminum TTD Jumlah Mendapat TTD Jumlah diminum TTD
81 -99% ≥ 100% ≤ 50% 51 -80% 81 -99% ≥ 100% ≤ 50% 51 -80% 81 -99% ≥ 100%

0 0

, ……………………………………
Formulir 1 Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Puskesmas

TW 1

Jumlah % TTD di
minggu yang % TTD di Minum
No Nama Remaja Putri NIK
di lalui dari Jumlah TTD terima (kolom Jumlah TTD (kolom
Januari- di terima (T) (S)/kolom(4)* di Minum (7)/kolom(4)
Maret 100%) *100%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 ida 13 13 100.0 13 100.0
2 nur 13 8 61.5 6 46.2
3 rayna 13 13 100.0 10 76.9
4 suci 13 12 92.3 8 61.5
5 eli 13 13 100.0 12 92.3
6 evi 8 8 100.0 8 100.0
dst

TW 3

Jumlah % TTD di
minggu yang % TTD di Minum
No Nama Remaja Putri NIK
di lalui dari Jumlah TTD terima (kolom Jumlah TTD (kolom
Januari - di terima (T) (S)/kolom(4)* di Minum (7)/kolom(4)
September 100%) *100%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

 TW 2

Jumlah Jumlah % TTD di % TTD di

minggu yang TTD di terima (kolom Jumlah TTD Minum (kolom
di lalui dari terima (T) (10)/kolom(9) di Minum (12)/ kolom
Januari -Juni *100%) (9)*100%)

(9) (10) (11) (12) (13)

TW 4

Jumlah
minggu yang Jumlah % TTD di % TTD di
di lalui dari TTD di terima (kolom Jumlah TTD Minum (kolom
Januari - terima (T) (10)/kolom(9) di Minum (12)/ kolom
Desember *100%) (9)*100%)

(9) (10) (11) (12) (13)

 Formulir Pemantauan Progra

Pemant
Nomor
No Nama Siswi Induk Januari Feb
Siswi 1 2 3 4 5 1
T M T M T M T M T M T M
1 ida 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 nur 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 1 0
3 Nurmadana 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1
4 Desi 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1
5 Okta 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 evi 1 1
dst
mantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah

Pemantauan TTD
Februari Maret
2 3 4 5 1 2 3 4 5
T M T M T M T M T M T M T M T M T M
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 0
1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 Jumlah
Jumlah Jumlah TTD di
Minggu TTD di minum
terima (T)
(M)

13 13 13
13 8 6
13 13 10
13 12 8
13 13 12
8 8 8
 FORMULIR REKA
DI WILAYA

Kota : : Pontianak
Bulan : Februari
Tahun : 2020

No RW/KELURAHAN Bayi 6-11 Bulan dapat

Bayi 6-11 Bulan
Kapsul Vitamin A
(1) (2) LK PR Total LK PR Total
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0
5911
sudah diperbaiki sas pal 3 dan karmul 5911
 Mengetahui :
UPT Puskesmas

………………………………………
Nip. …………………………….

FORMULIR REKA
DI WILAYAH KER

Kota : Pontianak
Bulan : Agustus
Tahun : 2021

Bayi 6-11 Bulan dapat

No RW/KELURAHAN Bayi 6-11 Bulan
Kapsul Vitamin A
LK PR Total LK PR Total
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
 19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0
Catatan:
Formulir ini diisi dengan data dari formulir yang ada di Posyandu

Mengetahui :
UPT Puskesmas

………………………………………
Nip. …………………………….

REKAPITULASI
DI WILAYAH KERJ

Tahunan( Februari + Agustus)

Bayi 6-11 Bulan dapat

Bayi 6-11
No RW/KELURAHAN Kapsul Vitamin A
Bulan( Feb+Agustus)
(Feb+Agus)

LK PR Total LK PR Total
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
 7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas……………………

…………………………………
Nip………………………………………………………
FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULAN
DI WILAYAH UPT PUSKESMAS ………………………...……… TAHUN 2021

Jumlah
Anak 12-59 Bulan dapat Kapsul
Anak 12-59 Bulan Anak 6-59 Bulan
Vitamin A
LK PR Total LK PR Total LK PR Total
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 - 0 0 0 0 0 0
FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULAN
DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS ………………………………………….TAHUN 2021

Jumlah
Anak 12-59 Bulan dapat Kapsul
Anak 12-59 Bulan Anak 6-59 Bulan
Vitamin A
LK PR Total LK PR Total LK PR Total
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 - 0 0 0 0 0 0

REKAPITULASI PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULAN

DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS ……………………………………..TAHUN 2021

Jumlah

Persentase Bayi 6-11 Bulan Sasaran Anak 12-59 Bulan Anak 12-59 Bulan dapat
dapat Kapsul Vitamin A (%) (Agust) Kapsul Vitamin A

LK PR Total LK PR Total LK PR Total

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0 0
 % Anak 6-59 Bulan dapat
Anak 6-59 Bulan dapat Kapsul Keterangan
Kapsul Vitamin A
Vitamin A
LK PR Total LK PR Total
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ok
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Pontianak, Maret 2021

 Pembuat Laporan,

……………………………
Nip. …………………………………..

% Anak 6-59 Bulan dapat

Anak 6-59 Bulan dapat Kapsul Keterangan
Kapsul Vitamin A
Vitamin A
LK PR Total LK PR Total
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! .
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ok
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Pontianak, September 2020

Pembuat Laporan,

……………………………
Nip. …………………………………..

BULAN
AHUN 2021

Persentase
Jumlah bayi 6-
Balita 6-59
59 Bulan
Bulan
Persentase Anak 12-59 Bulan Jumlah Balita 6-59 bulan Mendapat
Mendapat
dapat Kapsul Vitamin A ( % ) Kapsul
Kapsul Vitamin
Vitamin A
A (%)
LK PR Total LK PR Total TOTAL %
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!

Pembuat Laporan,

……………………………
Nip. ……………………….