LB3 GIZI

Puskesmas : Cipendawa Bulan : Februari

Kecamatan : Pacet Tahun : 2014
Kabupaten Cianjur
Jumlah GAKIN
NO Variabel L P L P
A. BAYI
1 Sasaran bayi (0-11 bl) (S) 535 522 69 60
2 Bayi (0 -11 bl) dengan KMS (K) 535 522 69 60
3 Bayi (0 -11 bl) ditimbang (D) 535 522 69 60
4 Bayi (0 -11 bl) Naik Berat Badan (N) 417 420 57 48
5 Bayi (0 -11 bl) tidak Naik Berat Badan (T) 48 39 7 7
6 Bayi (0 -11 bl) tidak ditimbang bulan lalu (0) 29 30 3 3
7 Bayi (0 -11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B) 41 33 2 2
8 Bayi (0-11 bl) Bawah Garis Merah (BGM) Baru 0 0 0 0
9 Bayi (0-11 bl) Bawah Garis Merah (BGM) Lama 0 0 0 0
10 Bayi (0 -11 bl) 2T Baru 0 0 0 0
11 Bayi (0 -11 bl) 2T Lama 0 0 0 0
12 Bayi 6 bulan 61 52 0 0
13 Bayi 6 bulan dengan ASI Ekslusif 44 39 0 0
14 Bayi (6-11 bl) 303 295 42 32
15 Bayi (6 -11 bl) GAKIN mendapat MP-ASI 0 0
16 Bayi (6 -11 bl) mendapatkan Vitamin A dosis tinggi 303 295
B BADUTA
1 Sasaran Anak umur 12-23 bulan (S) 607 576 88 81
2 Anak Umur 12 - 23 bulan dengan KMS (K) 607 576 88 81
3 Anak Umur 12 - 23 bulan Ditimbang (D) 607 576 88 81
4 Anak Umur 12 - 23 bulan Naik Berat Badan (N) 442 397 75 68
5 Anak Umur 12 - 23 bulan tidak naik berat badan (T) 104 110 11 10
6 Anak Umur 12 - 23 bulan tidak ditimbang bulan lalu (0) 52 59 2 3
7 Anak Umur 12 - 23 bulan Baru pertama kali ditimbang (B) 9 10 0 0
8 Anak Umur 12 - 23 bulan BGM Baru 0 0 0 0
9 Anak Umur 12 - 23 bulan BGM Lama 0 0 0 0
10 Anak Umur 12 - 23 bulan 2T Baru 0 0 0 0
11 Anak Umur 12 - 23 bulan 2T Lama 0 0 0 0
12 Anak Umur 12 - 23 bulan Gakin mendapat MP-ASI 0 0
C. BALITA
1 Sasaran Anak umur 24 - 59 bulan (S) 1408 1478 251 199
2 Anak Umur 24 - 59 bulan dengan KMS (K) 1408 1478 251 199
3 Anak Umur 24 - 59 bulan Ditimbang (D) 1408 1478 251 199
4 Anak Umur 24 - 59 bulan Naik Berat Badan (N) 997 1077 211 170
5 Anak Umur 24 - 59 bulan tidak naik berat badan (T) 232 211 28 25
6 Anak Umur 24 - 59 bulan tidak ditimbang bulan lalu (0) 175 189 12 4
7 Anak Umur 24 - 59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B) 4 1 0 0
8 Anak Umur 24 - 59 bulan BGM Baru 0 0 0 0
9 Anak Umur 24 - 59 bulan BGM Lama 0 0 0 0
10 Anak Umur 24 - 59 bulan 2T Baru 0 0 0 0
11 Anak Umur 24 - 59 bulan 2T Lama 0 0 0 0
12 Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapat Vitamin A dosis tinggi 2015 2054 339 280
D. IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1) 112 10
b. Ketiga Kali (Fe3) 105 13
2 Ibu Hamil KEK (Lila < 23,5 Cm) 30 0
3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram % 16 6
E. IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi 100 15
F. Gizi Buruk
1 Balita Gizi Buruk (Baru) :
a) Tanpa gejala klinis 0 0 0 0
b) Marasmus 0 0 0 0
c) Kwashiorkor 0 0 0 0
d) Marasmic-kwashiorkor 0 0 0 0
2 Balita Gizi Buruk (Baru) yang ditangani/mendapat perawatan 0 0 0 0
3 Balita Gizi Buruk (Lama) 0 0 0 0
4 Balita Gizi Buruk (Lama) yang masih ditangani 0 0 0 0
5 Balita Gizi Buruk yang meninggal 0 0 0 0
G. POSYANDU
a. Posyandu yang ada *) 62
b. Posyandu yang lapor/melaksanakan kegiatan *) 62
c. Kader yang ada 305 5
d. Kader yang aktif 305 5
*) Tidak dipisahkan Laki-laki-Perempuan
Mengetahui: Pacet, Maret 2014
Kepala Puskesmas Cipendawa Pelaksana Program Gizi

H. Ajud Maulana, Am.Kep SKM Nova Zirmawati, SKM

NIP : 19670811 198903 1 008 NIP : 19770829 200501 2 005
 HASIL DISTRIBUSI TABLET TAMBAH DARAH (Fe) PADA IBU HAMIL DI KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2014
BULAN : Februari

Puskesmas : Cipendawa

IBU HAMIL YANG MENDAPAT Fe JUMLAH TABLET Fe

JUMLAH SASARAN
DESA/ Pemberian Fe-1 Pemberian Fe-3 BUFAS BUFAS
Jumlah Sisa
No KELURAHA Komulatif Sampai Komulatif Sampai BUMIL Mendapat Fe Fe Sisa Dapat KET
N Bulan Ini Fe-2 Bulan Ini Fe-4 Fe Bulan Total Vit..A
BUMIL BULIN Bulan Ini Bulan Ini Mendapat Diterima Dipakai Bulan ini
Fe Lalu
Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 Cipendawa 441 420 35 7.94 62 14.06 9 34 7.71 58 13.15 6 84 32 300 4500 4800 3480 1320 32 0

2 Ciherang 388 370 32 8.25 62 15.98 15 30 7.73 60 15.46 10 87 29 180 4500 4680 3480 1200 29 0

3 Ciputri 276 264 22 7.97 46 16.67 4 21 7.61 43 15.58 0 47 21 660 3000 3660 2040 1620 21 0

4 Sukatani 272 260 23 8.46 47 17.28 2 20 7.35 42 15.44 0 45 18 1110 3000 4110 1890 2220 18 0

JUMLAH 1377 1314 112 8.13 217 15.76 30 105 7.63 203 14.74 16 263 100 2250 15000 17250 10890 6360 100 0

Pacet , Maret 2014

Mengetahui/Menyetujui : Pelaksana Program Gizi
Kepala Puskesmas Cipendawa Puskesmas Cipendawa

H. Ajud Maulana, Amd Kep SKM Nova Zirmawati, SKM

NIP. 19670811 198903 1 008 NIP. 19770829 200501 2 005
 LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI ENAM BULANAN DI KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2014 F-6
Puskesmas : Cipendawa Enam Bulanan
Kecamatan : Pacet Bulan : 01 Februari 2014

Pemberian Vitamin A pada Bayi 6-11 Bulan Pemberian Vitamin A pada Anak 12-59 Bulan Konsumsi Garam Beryodium Pemberian ASI pada Bayi 0-6 Bulan (Orang)

Orang (Bayi) (%) Orang (Anak) (%) (Sampel) (Sampel) Hasil *) Orang (Bayi) (%)

Jumlah Bayi 6-11 Bulan

Jumlah Sampel Garam

Cakupan ASI Eksklusif

Bulan (L+P) Mendapat

Bulan (L+P) Mendapat

Bulan (L+P) Mendapat

Tidak Eksklusif (X)

BAIK, jika >24 sampel
(L+P) Mendapat Vit.A

Anak 12-59 Bulan

Anak 12-59 Bulan

Alfa/Tidak Datang
TIDAK BAIK, jika ada
Cakupan Anak 12-59

mengandung yodium

mengandung yodium
Desa/

Mendapat Vit. A

Mendapat Vit. A
Bayi 6-11 Bulan

Bayi 6-11 Bulan

Jumlah Anak 12-59

Cakupan Bayi 6-11
No

yang Mengandung
Kelurahan

Eksklusif (√)
Jumlah Sampel
yang Ada

yang Ada

<24 sampel

Jumlah (√)
Diperiksa
Vit.A (%)

Vit.A (%)

Yodium

(A)
Vit.A

(%)
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 Cipendawa 91 90 91 90 181 100 654 579 654 579 1233 100 0 0 0 0 15 14 2 2 0 0 29 87.9

2 Ciherang 90 85 90 85 175 100 594 565 594 565 1159 100 0 0 0 0 8 10 8 9 0 0 18 51.4

3 Ciputri 59 59 59 59 118 100 316 337 316 337 653 100 0 0 0 0 7 8 5 0 0 0 15 75.0

4 Sukatani 63 61 63 61 124 100 451 573 451 573 1024 100 0 0 0 0 14 7 2 2 0 0 21 84.0

JUMLAH 303 295 303 295 598 100 2015 2054 2015 2054 4069 100 0 0 0 0 44 39 17 13 0 0 83 73.5

Kolom 7 = 5 + 6 Pacet, Maret 2013

Kolom 8 = 7 / (3+4) * 100% Mengetahui/Menyetujui : Pelaksana Program Gizi
Kolom 13 = 11 + 12 Kepala Puskesmas Cipendawa Puskesmas Cipendawa
Kolom 14 = 13 / (9+10) * 100%
Kolom 25 = 19 + 20
Kolom 26 = 25 / (19 + 20 + 21 + 22) * 100%
* ) diisi salah satu di antara kolom 17 atau 18

H. Ajud Maulana, Amd Kep SKM Nova Zirmawati, SKM

NIP. 19670811 198903 1 008 NIP. 19770829 200501 2 005
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI PADA BAYI ( 6-11 BULAN)
PUSKESMAS CIPENDAWA KECAMATAN PACET
BULAN FEBRUARI TAHUN 2014

JUMLAH BAYI 6 - 11 BULAN JUMLAH KAPSUL VIT. A DOSIS TINGGI (biru)

CAKUPAN (%)
NO Desa / Kelurahan Seluruhnya Yang Mendapat Vit. A KETERANGAN
Sisa yang Jumlah Yang
Diterima Sisa
Lalu Total Dipakai
Laki-laki Perempuan L+P Laki-laki Perempuan L+P Laki-laki Perempuan L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Cipendawa 91 90 181 91 90 181 100.00 100.00 100.00 0 181 181 181 0

2 Ciherang 90 85 175 90 85 175 100.00 100.00 100.00 0 175 175 175 0

3 Ciputri 59 59 118 59 59 118 100.00 100.00 100.00 0 118 118 118 0

4 Sukatani 63 61 124 63 61 124 100.00 100.00 100.00 0 124 124 124 0

PUSKESMAS 303 295 598 303 295 598 100.00 100.00 100.00 0 598 598 598 0

Pacet, Maret 2014

Mengetahui/Menyetujui : Pelaksana Program Gizi
Kepala Puskesmas Cipendawa Puskesmas Cipendawa

H. Ajud Maulana, Amd Kep SKM Nova Zirmawati, SKM

NIP. 19670811 198903 1 008 NIP. 19770829 200501 2 005
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI PADA BALITA (12-59 BULAN)
PUSKESMAS CIPENDAWA KECAMATAN PACET
BULAN FEBRUARI TAHUN 2014

JUMLAH BALITA 12 - 59 BULAN JUMLAH KAPSUL VIT. A DOSIS TINGGI (merah)

CAKUPAN (%)
NO Desa / Kelurahan Seluruhnya Yang Mendapat Vit. A KETERANGAN
Sisa yang Jumlah Yang
Diterima Sisa
Lalu Total Dipakai
Laki-laki Perempuan L+P Laki-laki Perempuan L+P Laki-laki Perempuan L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Cipendawa 654 579 1,233 654 579 1,233 100.00 100.00 100.00 0 1,233 1,233 1,233 0 0

2 Ciherang 594 565 1,159 594 565 1,159 100.00 100.00 100.00 0 1,159 1,159 1,159 0 0

3 Ciputri 316 337 653 316 337 653 100.00 100.00 100.00 0 653 653 653 0 0

4 Sukatani 451 573 1,024 451 573 1,024 100.00 100.00 100.00 0 1,024 1,024 1,024 0 0

PUSKESMAS 2,015 2,054 4,069 2,015 2,054 4,069 100.00 100.00 100.00 0 4,069 4,069 4,069 0 0

Pecet, Maret 2013

Mengetahui/Menyetujui : Pelaksana Program Gizi
Kepala Puskesmas Cipendawa Puskesmas Cipendawa

H. Ajud Maulana, Amd Kep SKM Nova Zirmawati, SKM

NIP. 19670811 198903 1 008 NIP. 19770829 200501 2 005
LAPORAN PENEMUAN KASUS GIZI DI KABUPATEN CIANJUR
TAHUN 2014
Puskesmas : Cipendawa

IBU

TANGGAL
NO DESA NAMA ANAK Pendi-
VALIDASI NAMA Pekerjaan
dikan

1 2 3 4 5 6 7
 AYAH ALAMAT

Desa/ Kecamat
NAMA Pendidikan Pekerjaan Kampung RT RW
Kelurahan an

8 9 10 11 12 13 14 15
 STATUS GAKIN LAPORAN KASUS

Non Jam- Jam- GB GB

Lain-nya BGM 2-T M K M-K Lainnya
Gakin Kes-Mas Kes-Da (BB/U) (BB/TB)

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 TEMPAT PENEMUAN KASUS PELAPOR KASUS

Pustu/ Orang Petugas

Rumah Pos- Pus-kes- Petugas
Poskes- RS Lainnya Tua Kader Puskes- Lainnya
Balita yandu mas RS
des Balita mas

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
 UMUR L/P BB TB
BB/U
TANDA PENYAKIT TANGGAL
KLINIS PENYERTA LAHIR ANAK
Sangat
(bln) L P (kg) (cm) Kurang
Kurang
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
 STATUS GIZI TANDA
BB/U BB/TB TB/U

Keriput
Sangat Sangat
Normal Gemuk Kurus Normal Gemuk Pendek Normal
Kurus Pendek
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
 TANDA KLINIS YANG ADA
BB LAHIR PB LAHIR
Iga PENYAKIT
Baggy Rambut Rambut PENYERTA
pans Gam- Edema Lainnya
Merah Rontok
bang (kg) (cm)

59 60 61 62 63 64 65 66 67
 PENOLONG PERSALINAN IMMUNISAS

Umur DPT HB
ANAK KE
dr. Mulai MP-
DARI... Ob Gyn Bidan Paraji Lainnya BCG
Umum ASI
1 2 3 1

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79
IMMUNISASI KEPEMILIKAN Kunj.
Posy Bulan
HB POLIO BUKU KIA KMS Tahun ini Terakhir
CAMP ke
AK Posyandu
2 3 1 2 3 4 Ada Tidak Ada Tidak (kali)

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92
 KESIMPULAN
BB/U BB/TB TB/U

Sangat Sangat Sangat

Kurang Normal Gemuk Kurus Normal Gemuk Pendek Normal
Kurang Kurus Pendek
93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103
DENGAN TANDA KLINIS
INFORMASI LAINNYA
MAR KWASH M-K JANUARI

104 105 106 107 108

 HASIL SURVEILANS BULANAN (diisi BB, kejadian, dan perlakuan)

FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS

109 110 111 112 113 114 115

dan perlakuan)

SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

116 117 118 119