FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Desa/Kelurahan :
Kabupaten : Posyandu :
Puskesmas :
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4

Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
 AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak sasaran Imu

Apakah anak (Ya = 1, Tidak =
mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat Apakah anak merupakan Campak Rubela sejak
sasaran Imunisasi Januari 2022
Tambahan OPV
(Ya =1, Tidak=0)
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)

h Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0

 n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
otal vial vaksin
tin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
patkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan
(Ya = 1, Tidak = 0) untuk melengkapi status imunisasi

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0
 PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : Lampung Desa/Kelurahan :

Kabupaten : Way Kanan Nama Sekolah :
Puskemas : UPT Puskesmas Blambangan Umpu

Isilah kolom yang tidak berwarna!

Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)
Apakah anak mendapatkan ORI
Campak Rubela sejak Januari
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Usia 12 -<15 thn
2022 Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(Ya =1, Tidak=0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0)

4/3/2020 43
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
1507
 1507
1507
1507
1507
1507
1507

TOTAL 0 0 0 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 0
 Format Tanggal
Contoh :11/12/1998