Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLAMBANGAN UMPU
Jl.Jendral Sudirman No.185 Kecamatan Blambangan Umpu
Email: pkmblumpu@gmail.com,No.HP: 0813-8587-5331

NO.PF/RM

PERSONIL FOLDER

NAMA KEPALA KELUARGA : …………………………………………………………………..


NAMA PASIEN : …………………………………………………………………..
TGL.LAHIR/UMUR : …….……………..………/………..Tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki/Perempuan
ALAMAT : …………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………..
NO.HP : …………………………………………………………………..

2020

2021

2022

2023