DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BLAMBANGAN UMPU Jalan Jendral Sudirman No.185 Blambangan Umpu Kec. Blambangan U mpu Kab. Way Kanan 34764, E-mail :pkmblumpu@gmail.com
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
NOMOR : 445/ /PKM-BBU/V/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. INDRA JAYA PUTRA NIP : 19880630 201411 1 001 Pangkat/Gol. : Penata/III.c Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Blambangan Umpu
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Lengkap : Imelda Binti Amrullah Umur : 46 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : PNS Alamat : Jl. Jenderal Sudirman KM. 2 Blambangan Umpu, Kab. Way Kanan Telah meninggal dunia dengan nomor surat HK.05.02/XVII.I/1.4/193/2021 pada tanggal 6 Mei 2021, Pukul. 23.02 WIB di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.
Demikian Surat Keterangan Kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya.