Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLAMBANGAN UMPU
Jalan Jendral Sudirman No.185 Blambangan Umpu Kec. Blambangan U mpu
Kab. Way Kanan 34764, E-mail :pkmblumpu@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


NOMOR : 445/ /PKM-BBU/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. INDRA JAYA PUTRA
NIP : 19880630 201411 1 001
Pangkat/Gol. : Penata/III.c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Blambangan Umpu

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama Lengkap : Imelda Binti Amrullah
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman KM. 2 Blambangan Umpu, Kab. Way Kanan
Telah meninggal dunia dengan nomor surat HK.05.02/XVII.I/1.4/193/2021 pada tanggal 6
Mei 2021, Pukul. 23.02 WIB di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Blambangan Umpu, 18 Mei 2021


Kepala UPT Puskesmas Blambangan Umpu

dr. INDRA JAYA PUTRA


NIP. 19880630 201411 1 001