PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLAMBANGAN UMPU
Jalan Jenderal Sudirman No.185 Blambangan Umpu Kec. Blambangan Umpu
Kab. Way Kanan 34764, E-mail :pkmblumpu@gmail.com

Blambangan umpu, 04 - 10 - 2021

Nomor : 445/ /PKM-BBU/IX/2021 Kepada Yth
Dinas Kesehatan Kabupaten Way
Lampiran : 1 Lembar
Kanan
perihal : Permintaan Masker N95 Cq. Gudang Farmasi
Di -
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan stok Masker N95 yang ada di UPT Puskesmas Blambangan Umpu sudah
habis, maka dengan ini kami mengusulkan permintaan Masker N95 untuk pelaksanaan
pelayanan kesehatan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan dengan daftar
permintaan Masker N95 terlampir.

Demikian surat ini dibuat, atas perhatiannya disampaikan ucapan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Blambangan Umpu

Dr. INDRA JAYA PUTRA

NIP.19880630 201411 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLAMBANGAN UMPU
Jalan Jenderal Sudirman No.185 Blambangan Umpu Kec. Blambangan Umpu
Kab. Way Kanan 34764, E-mail :pkmblumpu@gmail.com

PERMINTAAN MASKER : PUSKESMAS BLAMBANGAN UMPU

TANGGAL : 04 September 2021

NO NAMABARANG SATUAN JUMLAH

1 Masker N95 Piece 20

Mengetahui, Pengelola Gudang Obat

Kepala UPT Puskesmas Blambangan Umpu UPT Puskesmas Blambangan Umpu

Dr. INDRA JAYA PUTRA ARIS MARIYANTI,S.Kep

NIP. 19880630 201411 1 001 NIP. 19780906 200902 2 002