KOP CAMAT

KEPUTUSAN CAMAT ……… KABUPATEN PROBOLINGGO

NOMOR : 441.5/ /(KODE WILAYAH KECAMATAN)/2016
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH/MADRASAH
KECAMATAN ………… KABUPATEN PROBOLINGGO

CAMAT ………..

Menimbang : Bahwa dalam rangka mengoptimalisasikan pembinaan Usaha

Kesehatan Sekolah/Madrasah di Kecamatan ………, perlu
menetapkan Keputusan Camat …….. tentang Pembentukan Tim
Pembina Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah Kecamatan ……..
Kabupaten Probolinggo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Timur sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 1965 ;
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional ;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan ;
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 ;
6. Peraturan Bersama antara Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan, Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri
Dalam Negeri Nomor 6/X/PB/2014, Nomor 73 Tahun 2014,
Nomor 41 Tahun 2014 dan Nomor 81 Tahun 2014 tentang
Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah ;
 ~2~

7. Peraturan Daerah Kabupaten Probolinggo Nomor 16

Tahun 2007 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kecamatan di Kabupaten Probolinggo ;
8. Keputusan Bupati Probolinggo
Nomor : 441.5/1564/426.12/2015 tentang Pembentukan Tim
Pembina Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah Kabupaten
Probolinggo.

MEMUTUSKAN
Menetapkan,
KESATU : Membentuk Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah
Kecamatan …….. Kabupaten Probolinggo dengan susunan
sebagaimana tersebut dalam kolom 2 (dua) dan 3 (tiga) lampiran
keputusan ini.
KEDUA : Menugaskan kepada tim sebagaimana dimaksud pada diktum
kesatu keputusan ini untuk :
a. Membina dan melaksanakan Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah di Kecamatan ………. ;
b. Mensosialisasikan kebijakan pembinaan dan pengembangan
Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah di Kecamatan ………. ;
c. Melaksanakan program pembinaan dan pengambangan Usaha
Kesehatan Sekolah/Madrasah di Kecamatan ………. ;
d. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan
pembinaan dan pengembangan Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah di Kecamatan ……… ;
e. Mengkoordinasikan pelaksanaan program Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah di Kecamatan ……… sesuai dengan
pedoman dan petunjuk Tim Pembina Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah Kabupaten Probolinggo ;
f. Membuat laporan pelaksanaan program Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah kepada Tim Pembina Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah Kabupaten Probolinggo ;
g. Melaksanakan ketatausahaan ;
h. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Camat.
 ~3~

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ...................
Pada tanggal
CAMAT .............

TEMBUSAN : ............................................
Yth. 1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
Probolinggo ;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Probolinggo ;
3. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Probolinggo.
4. Tim Pembina UKS/M Kab.
Probolinggo
 LAMPIRAN KEPUTUSAN CAMAT ……………….
NOMOR : 441.5/ /…………/2016
TANGGAL :

SUSUNAN TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH/MADRASAH

KECAMATAN ………… KABUPATEN PROBOLINGGO

JABATAN DALAM
NO JABATAN DALAM KEDINASAN
TIM
1 2 3
>>
1 Ketua Camat ...............
2 Ketua I Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kecamatan ..........
3 Ketua II Kepala Puskesmas ...........
4 Ketua III Pengawas Pendidikan Agama Islam Kecamatan ........
5 Sekretaris Sekretaris Kecamatan .........
6 Anggota a. 1 (satu) orang (Nama Orang) Unsur Cabang
Dinas Pendidikan Kecamatan ...........
b. 1 (satu) orang (Nama) Unsur Puskesmas .........
c. 1 (satu) orang Unsur PPAI Kecamatan .......
d. 1 (satu) orang Unsur PKK Kecamatan ..........

CAMAT …………….

……………………………
 LAMPIRAN II KEPUTUSAN BUPATI PROBOLINGGO
NOMOR : 441.5/ /426.12/2015
TANGGAL :

SUSUNAN SEKRETARIAT TETAP USAHA KESEHATAN SEKOLAH/MADRASAH

KABUPATEN PROBOLINGGO

JABATAN DALAM
NO JABATAN DALAM KEDINASAN/NAMA
SEKRETARIAT TETAP
1 2 3

1 Ketua Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat

Sekretariat Daerah Kabupaten Probolinggo

2 Sekretaris Kepala Sub Bagian Kesejahteraan Sosial

pada Bagian Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Kabupaten Probolinggo

3 Bendahara 1 (satu) orang Staf pada Bagian

Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah
Kabupaten Probolinggo

4 Anggota a. Kepala Sub Bagian Umum dan

Kepegawaian pada Dinas Pendidikan
Kabupaten Probolinggo
a. Kepala Sub Bagian Umum dan
Kepegawaian pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo
b. 1 (satu) orang Staf Sub Bag Tata Usaha
pada Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Probolinggo
c. 1 (satu) orang Staf pada Bagian
Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah
Kabupaten Probolinggo

BUPATI PROBOLINGGO

Hj. P.TANTRIANA SARI, SE