BAGAN ORGANISASI

TIM PELAKSANA UKS/ M

SEKOLAHAN/ MADRASAH:……
KECAMATAN………………….
KABUPATEN MALANG

1. PAPAN NAMA ORGANISASI TIM PELAKSANA TP-UKS/ M

SEKRETARIAT
TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

(TP-UKS)
KABUPATEN MALANG
Jl. Raya Penarukan No.1, Kepanjen, Malang,
Jawa Timur 65163
LAMPIRAN 1 : SK KEPALA SEKOLAH TENTANG PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA
UKS DI SEKOLAH

KOP SEKOLAH
KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH...............KECAMATAN..............
KABUPATEN MALANG
NOMOR : ...................................
TENTANG
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH............ KECAMATAN.................
KABUPATEN MALANG
KEPALA SEKOLAH................KABUPATEN MALANG

Menimbang : Bahwa untuk meningkatkan kelancaran program usaha kesehatan sekolah secara berdaya
guna dan berhasil guna perlu dibentuk Tim Pelaksana usaha kesehatan sekolah............
kecamatan..............dengan Surat Keputusan Kepala Sekolah.
Mengingat : 1. Undang-undang nomor 20 tahun 2003 tentang sistem pendidikan nasional
2. Undang-undang nomor 23 tahun 2003 tentang kesehatan pasal 45 tentang usaha
kesehatan sekolah
3. Peraturan bersama antara Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia,
Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Mentri Agama Republik Indonesia dan Menteri
Dalam Negeri Republik Indonesia nomor 6/X/PB/2014, nomor 73 tahun 2014, nomor
41 tahun 2014, nomor 81 tahun 2014 tentang pembinaan dn pengembangan usaha
kesehatan Sekolah/ Madrasah
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah...................
Kecamatan.................Kabupaten Malang dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tersebut dalam lampiran.
KEDUA : Tugas Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud dalam diktum PERTAMA untuk :
a. Menyusun rencana kegiatan pembinaan dan pengembangan UKS yang meliputi
pendidikan kesehatan, pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan sekolah sehat;
b. Melaksanakan Trias UKS
c. Mejalin kerjasama dengan komite Sekolah, Instansi terkait dan Masyarakat;
d. Menyiapkan Sekolah menjadi sekolah sehat
e. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi secara berkala
f. Membuat laporan pelaksanaan program pembinaan dan pengembangan UKS kepada TP
UKS/M Kecamatan dengan tembusan kepada TP UKS/M Kabupaten Malang;
g. Melaksanakan ketatausahaan Tim Pelaksana UKS.
KETIGA : Membebankan biaya pelaksanaan tugas Tim Pelaksana dimaksud dalam Anggaran yang
sesuai dan sumber lain yang sah dan tidak mengikat
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan :
Pada tanggal :
Kepala Sekolah..................Kecamatan.................
Kabupaten Malang...............................................

Nama
NIP
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
SEKOLAH...................KECAMATAN..............
KABUPATEN MALANG
TANGGAL :
NOMOR :

SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH..............
KECAMATAN...............KABUPATEN MALANG

NO JABATAN DALAM NAMA KETERANGAN JABATAN/INSTANSI

TIM PELAKSANA
1. Pembina Kepala Desa/Ketua Yayasan
2. Ketua Kepala Sekolah
3. Wakil Ketua I Guru Pembina UKS
4. Wakil Ketua II Komite Sekolah
5. Sekretaris Unsur Guru
6. Anggota Unsur Puskesmas
Semua Guru
KKR
OSIS
Unsur PKK Desa

KETERANGAN : Jumlah anggota bisa ditambah sesuai

Kepala Sekolah...........Kecamatan.......... kebutuhan
Kabupaten Malang

Nama
NIP
LAMPIRAN II SK KEPALA MADRASAH TENTANG PEMBENTUKAN TIM
PELAKSANA UKS DI MADRASAH

KOP MADRASAH
KEPUTUSAN
KEPALA MADRASAH...............KECAMATAN..............
KABUPATEN MALANG
NOMOR : ...................................
TENTANG
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN MADRASAH............ KECAMATAN.................
KABUPATEN MALANG
KEPALA MADRASAH................KABUPATEN MALANG

Menimbang : Bahwa untuk meningkatkan kelancaran program usaha kesehatan madrasah secara
berdaya guna dan berhasil guna perlu dibentuk Tim Pelaksana usaha kesehatan
madrasah............. Kacamatan.......... dengan Surat Keputusan Kepala Madrasah.
Mengingat : 1. Undang-undang nomor 20 tahun 2003 tentang sistem pendidikan nasional

2. Undang-undang nomor 23 tahun 2003 tentang kesehatan pasal 45 tentang usaha

kesehatan sekolah

3. Peraturan bersama antara Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia,

Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Mentri Agama Republik Indonesia dan
Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia nomor 6/X/PB/2014, nomor 73 tahun
2014, nomor 41 tahun 2014, nomor 81 tahun 2014 tentang pembinaan dn
pengembangan usaha kesehatan Sekolah/ Madrasah.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Madrasah...................
Kecamatan.................Kabupaten Malang dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tersebut dalam lampiran.
KEDUA : Tugas Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud dalam diktum PERTAMA untuk :
a. Menyusun rencana kegiatan pembinaan dan pengembangan UKS yang meliputi
pendidikan Kesehatan, pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan madrasah
sehat;
b. Melaksanakan Trias UKS
c. Mejalin kerjasama dengan komite Madrasah, Instansi terkait dan Masyarakat;
d. Menyiapkan Madrasah menjadi madrasah sehat

e. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi secara berkala

f. Membuat laporan pelaksanaan program pembinaan dan pengembangan UKS kepada
TP UKS/M Kecamatan dengan tembusan kepada TP UKS/M Kabupaten Malang;
g. Melaksanakan ketatausahaan Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Madrasah.
KETIGA : Membebankan biaya pelaksanaan tugas Tim Pelaksana dimaksud dalam Anggaran yang
sesuai dan sumber lain yang sah dan tidak mengikat.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan :
Pada tanggal :
Kepala Madrasah...............Kecamatan.................
Kabupaten Malang...............................................
 Nama
NIP

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

MADRASAH.................KECAMATAN..............
KABUPATEN MALANG
TANGGAL :
NOMOR :

SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN MADRASAH..............
KECAMATAN...............KABUPATEN MALANG

NO JABATAN DALAM NAMA KETERANGAN JABATAN/INSTANSI

TIM PELAKSANA
1. Pembina Kepala Desa/Ketua Yayasan
2. Ketua Kepala Madrasah
3. Wakil Ketua I Guru Pembina Usaha Kes. Madrasah
4. Wakil Ketua II Komite Madrasah
5. Sekretaris Unsur Guru
6. Anggota Unsur Puskesmas
Semua Guru
KKR
OSIS
Unsur PKK Desa

KETERANGAN : Jumlah anggota bisa ditambah sesuai

Kepala Madrasah........Kecamatan.......... kebutuhan
Kabupaten Malang

Nama
NIP