ALBUM PEMAIN

SEKOLAH SEPAK BOLA (SSB)

PUTRA CIPAKU
ASKAB CUP ANTAR WILAYAH SE-KABUPATEN CIAMIS
U-13

Alamat: Jl. Raya Buniseuri – Kawali No. 266 Permata Futsal Buniseuri
Contact Person : 081221549696 (Yanyan Sopyan)
PENDAFTARAN PS/SSB PESERTA U-13 FORMULIR A-1

PERNYATAAN SSB/KLUB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP : YANYAN SOPYAN

JABATAN DALAM KLUB : MANAJER
NOMOR HANDPHONE : 081221549696

Bertindak untuk dan atas nama :

SSB/KLUB : PUTRA CIPAKU

ALAMAT SEKRETARIAT : Jl. Raya Buniseuri – Kawali No. 266 Permata Futsal Buniseuri
Kecamatan Cipaku Kabupaten Ciamis
NOMOR TLP/ HANDPHONE : 081221549696
ALAMAT E-MAIL : -
NAMA MANAJER TIM : YANYAN SOPYAN

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA ASKAB CUP ANTAR WILAYAH SE-
KABUPATEN CIAMIS U-13 serta menyatakan :

1. Sanggup untuk mengikuti dan melaksanakan seluruh pertandingan sampai dengan akhir, serta berkomitmen
untuk mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh Panitia.
2. Sanggup untuk didiskualifikasi sebagai peserta PESERTA ASKAB CUP ANTAR WILAYAH SE-KABUPATEN
CIAMIS U-13.
3. Apabila melakukan keributan dan diketahui melakukan pencurian umur dalam pelaksanaan Turnamen
Bertanggungjawab dan tidak akan menuntut Panitia PESERTA ASKAB CUP ANTAR WILAYAH SE-KABUPATEN
CIAMIS U-13, dari kecelakaan yang ditimbulkan akibat pelaksanaan pertandingan.

Bersama ini pula kami sampaikan Formulir A-2, A-3 dan A-4 yang berisi Daftar Kolektif, Data Official dan Pemain
serta berkas persyaratan pemain sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.

Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.

Ciamis, September 2022

YANYAN SOPYAN
DAFTAR PEMAIN KOLEKTIF U-13 FORMULIR A-2

NO NAMA LENGKAP NO PG POSISI TGL LAHIR KET

1. ERLANGGA GK 15-02-2009
2. GIRI RACHMAN. S GK 28-07-2010
3. RAFFI AL ATQIYA BACK 04-10-2009
4. RADITIYA PRAYATA BACK 08-04-2009
5. ALDI SUTIADI BACK 13-03-2009
6. REZQI RAHMADI BACK 20-04-2009
7. TENDY KURNIAWAN BACK 21-05-2009
8. FAZLI AHMAD AKIVA BALTHAZAR TENGAH 14-11-2009
9. BENJAMIN RAJABANI TENGAH 29-06-2009
10. M. FACHRY SYAKURA TENGAH 16-09-2009
11. ERVAN RIZKI. M. ZAKI TENGAH 04-04-2009
12. FAIZAL MULYANDRI. B TENGAH 02-02-2009
13. RAFI ABDUL. L DEPAN 23-05-2009
14. DAVA KURNIA. H DEPAN 04-01-2009
15. AGIL TRIJIAMAN DEPAN 12-04-2009
16. KHOIRUL AZZAM. I DEPAN 20-08-2010
17. M. ABDUL HAMID DEPAN 01-01-2009

Ciamis, September 2022

YANYAN SOPYAN
DAFTAR OFFICIAL DAN PEMAIN U-13 FORMULIR A-3

1. NAMA LENGKAP OFFICIAL YANYAN SOPYAN

JABATAN MANAJER

2. NAMA LENGKAP OFFICIAL TYO SATRIA PRATAMA

JABATAN PELATIH

3. NAMA LENGKAP OFFICIAL JEJEN ZAENAL. M

JABATAN ASISTEN PELATIH
NO PHOTO DATA PRIBADI PENGESAHAN/KET
1 NAMA : ERLANGGA
TMP TGL LHR : CIAMIS, 15-02-2009
POSISI : GK
NO PG :

2 NAMA : GIRI RACHMAN. S

TMP TGL LHR : CIAMIS, 28-07-2010
POSISI : GK
NO PG :

3 NAMA : RAFFI AL ATQIYA

TMP TGL LHR : CIAMIS, 04-10-2009
POSISI : BACK
NO PG :

4 NAMA : RADITIYA PRAYATA

TMP TGL LHR : CIAMIS, 08-04-2009
POSISI : BACK
NO PG :

5 NAMA : ALDI SUTIADI

TMP TGL LHR : CIAMIS, 13-03-2009
POSISI : BACK
NO PG :
NO PHOTO DATA PRIBADI PENGESAHAN/KET
6 NAMA : REZQI RAHMADI
TMP TGL LHR : CIAMIS, 20-04-2009
POSISI : BACK
NO PG :

7 NAMA : TENDY KURNIAWAN

TMP TGL LHR : CIAMIS, 21-05-2009
POSISI : BACK
NO PG :

8 NAMA : FAZLI AHMAD AKIVA BALTHAZAR

TMP TGL LHR : CIAMIS, 14-11-2009
POSISI : TENGAH
NO PG :

9 NAMA : BENJAMIN RAJABANI

TMP TGL LHR : CIAMIS, 29-06-2009
POSISI : TENGAH
NO PG :

10 NAMA : M. FACHRY SYAKURA

TMP TGL LHR : BOGOR, 16-09-2009
POSISI : TENGAH
NO PG :
NO PHOTO DATA PRIBADI PENGESAHAN/KET
11 NAMA : ERVAN RIZKI. M. ZAKI
TMP TGL LHR : CIMAHI, 04-04-2009
POSISI : TENGAH
NO PG :

12 NAMA : FAIZAL MULYANDRI BAKHTIAR

TMP TGL LHR : CIAMIS, 02-02-2009
POSISI : TENGAH
NO PG :

13 NAMA : RAFI ABDUL. L

TMP TGL LHR : CIAMIS, 23-05-2009
POSISI : DEPAN
NO PG :

14 NAMA : DAVA KURNIA. H

TMP TGL LHR : CIAMIS, 04-01-2009
POSISI : DEPAN
NO PG :

15 NAMA : AGIL TRIJIAMAN

TMP TGL LHR : CIAMIS, 12-04-2009
POSISI : DEPAN
NO PG :
NO PHOTO DATA PRIBADI PENGESAHAN/KET
16 NAMA : KHOIRUL AZZAM. I
TMP TGL LHR : BANDUNG, 20-08-2010
POSISI : DEPAN
NO PG :

17 NAMA : MUHAMMAD ABDUL HAMID

TMP TGL LHR : PALEMBANG, 01-01-2009
POSISI : DEPAN
NO PG :

Ciamis, September 2022

Manager Tim Tim Screening

YANYAN SOPYAN _________________